LEDDEGIGT – - Sundhedsstyrelsen

Gigtmidlernes virkning og bivirkninger
Der findes forskellige typer gigtmidler (også kaldet antireumatika) til behandling
af leddegigt. I denne MTV-rapport er der sat fokus på de langsomtvirkende antireumatika
og de TNF-alfa hæmmende lægemidler, som er centrale i behandlingen
af leddegigt. Andre velkendte præparater, som indgår i medikamentel behandling
af leddegigt (men som ikke indgår i selve MTV-delen), er smertestillende
midler (analgetika), milde smertestillende og betændelseshæmmende midler
(NSAID) og binyrebarkhormoner. Patienterne har ofte behov for behandling
med flere af disse præparater samtidig.
Langsomtvirkende gigtmidler
Gruppen af langsomtvirkende gigtmidler omfatter 8 forskellige præparater, hvoraf
methotrexat er det mest anvendte. Ved hjælp af langsomtvirkende gigtmidler
kan der opnås symptomlindring hos de fleste patienter samt en vis hæmning af
varige ledskader. Virkningen af de langsomtvirkende gigtmidler kan opgøres som
følger:
Hos 2 /3 af patienterne reduceres sygdomsaktiviteten med mindst 20%. For
enkelte stoffer er det vist, at ca. 1 /3 opnår 50% forbedring og 1 /5 opnår 70%
forbedring. Trods medikamentel behandling har ca. 50% af leddegigtpatienterne
mistet erhvervsevnen allerede efter 6-10 års sygdom.
Af de langsomtvirkende antireumatika har kun methotrexat, leflunomid og sulfasalazin
haft en sikkert påviselig hæmmende effekt på ledskadeudviklingen.
Blandt leddegigtpatienter skønnes 10-20% af de patienter, der behandles i reumatologisk
speciallægeregi 2 , at have utilstrækkelig effekt af de langsomtvirkende
antireumatika. Denne patientgruppe har hidtil været henvist til behandling med
høje doser binyrebarkhormon i langvarige behandlingsforløb samt forskellige
langsomtvirkende antireumatika enkeltvis eller i kombination.
Dertil kommer, at hyppige skift af præparater er reglen, fordi virkningen af de enkelte
gigtmidler ofte ophører efter 1-2 år, eller fordi der optræder uacceptable bivirkninger.
Hos patienter, der har effekt af medicinen, medfører et fuldstændig ophør
af behandlingen en betydelig risiko for forværring af sygdommen.
De nye lægemidler
Hos cirka halvdelen af de patienter, hvor de traditionelle gigtmidler ikke har haft
tilfredsstillende effekt eller har medført bivirkninger, har de nye biologiske stoffer
i form af TNF-alfa hæmmere vist sig at have en meget hurtig og kraftigt hæmmende
effekt på betændelsesaktiviteten i de syge led.
2 Behandling med de langsomtvirkende gigtmidler varetages generelt kun af reumatologer.
TNF-alfa hæmmere er i stand til at forsinke eller helt at standse udviklingen
af de blivende ledskader, der fører til fysisk invaliditet.
De to TNF-alfa hæmmere, der findes på nuværende tidspunkt, gives på forskellige
måder: Infliximab indgives direkte i blodbanen som drop-behandling
med oftest 8 ugers interval, mens etanercept indsprøjtes under huden 2 gange
ugentligt.
Da TNF-alfa hæmmere kun har været anvendt i få år, kendes langtidsvirkningerne
endnu ikke, men de synes at have få alvorlige bivirkninger ved
behandling i op til 5 år. Imidlertid er der på grund af stoffernes effekt på kroppens
immunforsvar teoretisk mulighed for, at medicinen øger risikoen for udvikling
dels af kræft og infektioner, dels en række immunologiske sygdomme.
Der synes at være en let øget risiko for tuberkulose i særlige risikogrupper.
Ved begge stoffer er der endvidere en lille risiko for symptomer på bindevævssygdom,
der imidlertid forsvinder, når behandlingen ophører. Ved etanercept
behandling er der beskrevet sjældne tilfælde af alvorlig knoglemarvshæmning
og lidelser, som svarer til dissemineret sklerose, og infusionsbehandlingen
med infliximab udløser i sjældne tilfælde alvorlige allergiske reaktioner.
Organisatoriske aspekter
Den lægelige behandling af leddegigt kan foregå enten i primærsektoren hos
den praktiserende reumatologiske speciallæge eller i sekundærsektoren på landets
reumatologiske afdelinger. Den almenpraktiserende læge indgår også i
behandlingen, men oftest i et samarbejde med den reumatologiske speciallæge.
Overordnet kræver behandling af patienter med leddegigt dog reumatologisk
speciallægeerfaring og bør derfor primært gives i dette regi. Der er store
geografiske forskelle i den reumatologiske speciallægekapacitet. Forholdet
mellem antallet af speciallæger og indbyggere varierer fra 1 pr. 47.000 til 1 pr.
13.000. I områder med lav speciallægedækning er leddegigtpatienter i større
udstrækning henvist til at modtage behandling hos almenpraktiserende læger.
Forskellene i speciallægekapacitet afspejler sig desuden i ventetider på både
indlæggelse og ambulant behandling.
Den almenpraktiserende læge bør tilbyde patienter med ledhævelse en
opfølgende kontrol senest seks uger efter første undersøgelse, og hvis
ledhævelse vedvarer, henvises patienten til reumatologisk speciallæge på
mistanke om leddegigt.
Uanset hvilken behandling patienten modtager, er det vigtigt, at behandlingen
foregår i tværfaglige team, der sikrer optimale betingelser for tidlig
diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering. Patienter, som behandles i
primærsektoren, bør tilbydes relevant fysio- og ergoterapi, og der bør
være let adgang til vurdering af reumakirurgiske behandlingsmuligheder.
16 LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling
LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling 17