LEDDEGIGT – - Sundhedsstyrelsen

3.5 Diskussion af modellerne
Infliximab og etanercept er de første eksempler på en helt ny type gigtmidler.
De første 3-4 års erfaringer med disse nye stoffer tyder på, at de forholdsvis beskedne
behandlingsmål, som patienter og læger hidtil har måttet acceptere ved
leddegigt, nu kan erstattes af en væsentligt forbedret standard, specielt for den
vanskeligst behandlelige patientgruppe. Dette indebærer ikke alene en hurtig og
kraftig symptomlindring, men også betydelig bedre hæmning og måske hindring
af ledødelæggelser, hvorved der skabes langt bedre muligheder end hidtil
for at opretholde normal funktion og livskvalitet. Konsekvenserne af de 3 modeller
vil i det følgende blive vurderet ud fra et lægefagligt perspektiv.
Model A repræsenterer et traditionelt behandlingsforløb uden anvendelse af
TNF-alfa hæmmere. Modellen indebærer risiko for, at patienterne i længere
perioder underbehandles, hvorved risikoen for uoprettelige ledskader øges betydeligt.
De patienter, der ikke responderer på konventionel behandling, må
ofte behandles med binyrebarkhormon i moderate eller høje doser med deraf
følgende langtidsbivirkninger samt afhjælpes med reumakirurgiske indgreb
på ødelagte led og sener. Denne behandlingsmodel betragtes som uaktuel
sammenlignet med mere offensive strategier, der sigter mod tidlig og effektiv
kontrol af sygdomsaktiviteten.
Forløbet af model B er vanskeligt at forudsige, idet erfaringerne med TNFalfahæmmende
midler som førstevalgsbehandling ved tidlig leddegigt er meget
begrænsede. Med en enkelt undtagelse er de tidligere omtalte studier således
udført på patienter, der ikke har haft tilstrækkelig effekt af behandling med
langsomtvirkende gigtmidler, herunder specielt methotrexat. Der er således
ikke tilstrækkelig videnskabelig dokumentation for at tage denne model i anvendelse.
Dertil kommer, at flere langsomtvirkende antireumatika synes at
være særligt virksomme i det tidlige sygdomsforløb (13) 4. Endelig taler den
begrænsede viden om de TNF-alfa hæmmende gigtmidlers langtidseffekter
og bivirkninger imod rutinemæssig anvendelse af disse stoffer som førstevalg.
For model C taler, at de senere års forskning i stigende grad har dokumenteret
værdien af offensiv anvendelse af langsomtvirkende gigtmidler, eventuelt i
kombinationsbehandling, tidligt i sygdomsforløbet. Samtidig er der tilvejebragt
entydig evidens for, at TNF-alfa hæmmere ikke alene er effektivt symptomlindrende
hos patienter, hvor traditionelle stoffer ikke virker, men at
TNF-alfa hæmmere tillige har den hidtil usete egenskab, at de kan sætte udviklingen
af leddestruktioner næsten i stå. Anvendelse af TNF-alfa hæmmere
i henhold til denne model indebærer således en helt ny mulighed for at standse
progressionen af ledskader. Som følge heraf kan sygelighed og invaliditet hos
disse ofte svært syge patienter sandsynligvis nedbringes, hvorved deres helbred,
livskvalitet og erhvervsevne forbedres.
Generelt er det vigtigt at understrege, at skematiske behandlingsplaner, som
anført i bilag 5, har vejledende karakter, og at valg af behandling til den enkelte
patient skal bero på et individuelt skøn, hvori patientens synspunkter,
eventuelt andre sygdomme og øvrige forhold inddrages.
3.6 Sammenfatning
Effekten af de forskellige langsomtvirkende gigtmidler er næsten ens på kort sigt,
idet hydroxyklorokin og azathioprin dog har en svagere virkning (A). Effekten
indtræder langsomt og inden for det første halve år (A). Ved behandling med
methotrexat, sulfasalazin eller leflunomid opnås en forbedring på mindst 20%,
50% og 70% klinisk bedring hos henholdsvis mindst halvdelen, ca. en tredjedel
og en femtedel. En tilsvarende spontan bedring i kontrolgruppen ses hos henholdsvis
en tredjedel, en tiendedel og en tyvendedel af patienterne (A).
De langsomtvirkende gigtmidler har generelt ikke været i stand til at forhindre
progredierende ledskader og invaliditet, trods deres evne til at reducere sygdomsaktiviteten
(A).
Optimal virkning af de langsomtvirkende antireumatika opnås ved, at stofferne
anvendes tidligst muligt (A, B) og derpå konsekvent i sygdomsforløbet (B).
Ved hjælp af langsomtvirkende gigtmidler, enkeltvis eller i kombination, kan
der opnås en acceptabel reduktion af sygdomsaktiviteten hos 80-90% af patienterne
(C), hvorimod disse stoffer ikke forhindrer progredierende ledskader (A).
Flertallet af langsomtvirkende gigtmidler kan kun anvendes i ca. 2 år pga. enten
tab af effekt eller bivirkninger. Eneste undtagelse er methotrexatbehandling,
der gennemsnitligt kan opretholdes i mindst 5 år (B).
Vedvarende behandlingseffekt forudsætter kontinuerlig behandling med langsomtvirkende
gigtmidler (A). Da det ikke kan forudsiges, om et givet gigtmiddel
er effektivt hos den enkelte patient, er det ofte nødvendigt at gennemføre
flere behandlingsforløb, før sygdommen kommer under acceptabel kontrol
(B). Patienter med utilstrækkelig effekt af enkeltstofbehandling vil ofte
have gavn af en kombinationsbehandling (A).
Det skønnes, at 10-20% af patienter med længerevarende sygdom (B) og ca.
10% med kortvarig sygdom (D) trods tidlig behandling og intensiv anvendelse
af langsomtvirkende antireumatika ikke vil opnå en tilfredsstillende behandlingseffekt
af langsomtvirkende antireumatika ud fra den aktuelle behandlingsstandard.
Model C er i god overensstemmelse med den foreliggende evidens og med
fælles rekommandationer i Europa, USA og Canada (98) 4.
80 LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling
LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling 81