Von den Besten lernen, zu den Besten gehören 2013 - CLINOTEL ...

92 84 Das CLINOTEL-Qualitätskonzept
Ergebnisse 2012:
86 Instrumente zur Qualitätsentwicklung
im Verbund
100 Allgemein- und Viszeralchirurgie
103 Anästhesie und Intensivmedizin
106 Gastroenterologie
107 Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin
108 Gynäkologie und Geburtshilfe
112 Kardiologie
114 Neurologie
Qualitätsinstrument
Auditverfahren
Klinische Audits sind ein weiterer wesentlicher Bestandteil der
Qualitätspolitik des CLINOTEL-Krankenhausverbundes. Sie
unterstützen das auditierte Krankenhaus bei der Standortbestimmung
und geben Empfehlungen zur kontinuierlichen Weiterentwicklung
der etablierten Behandlungsprozesse. Aufgrund
ihrer inhaltlichen Tiefe, aber auch wegen der mit ihnen verbundenen
Anforderungen, werden sie häufig als »Königsklasse des
Qualitätsmanagements« bezeichnet.
Im Kontext eines großen Verbundes rechtlich und organisatorisch
selbstständiger Krankenhäuser wie CLINOTEL fördern sie
darüber hinaus den Gedanken des Miteinander- und Voneinander-Lernens
mit dem Ziel, die Qualität der Krankenhausbehandlung
und die Sicherheit der behandelten Patienten kontinuierlich
weiterzuentwickeln.
Das methodische Grundgerüst für die Umsetzung des CLINO-
TEL-Auditverfahrens wurde von der CLINOTEL-Geschäftsstelle
in Anlehnung an die DIN EN ISO 19011 entwickelt. Es kann von
allen Mitarbeitern des CLINOTEL-Krankenhausverbundes in
einem Handbuch nachvollzogen werden. Die fachlichen Inhalte
der Audits beruhen auf externen Normen wie Gesetzen, Verordnungen
und Richtlinien sowie der in wissenschaftlichen Leitlinien
und Studien verfügbaren aktuellen medizinischen Evidenz.
Diese werden von der Geschäftsstelle in einem Auditkatalog
gebündelt, der monatlich aktualisiert wird und derzeit Empfehlungen
und Ergebnisse von mehr als 1.200 Leitlinien und wissenschaftlichen
Studien beinhaltet. Auch der Auditkatalog steht
allen Mitarbeitern des Verbundes zur Verfügung.
Die Kombination aus methodischer und fachlicher Expertise
spiegelt sich auch in der personellen Besetzung der Auditorenteams
wider. Leitung und Organisation eines Audits werden
durch einen Vertreter der CLINOTEL-Geschäftsstelle übernommen,
der die Qualifikation als ISO-Auditor erworben hat. Zusätzlich
nehmen Fachexperten aus dem Verbund teil, die neben
ihrer fachlichen Expertise auch über Führungserfahrung in
ihrem Fachgebiet verfügen. Die Fachexperten nehmen ihre
Aufgaben ehrenamtlich neben ihrer klinischen Tätigkeit wahr,
das Audit ist für das auditierte Mitgliedshaus kostenfrei.
Vorbereitung und Durchführung der Audits
Das Auditorenteam hat im Wesentlichen zwei Aufgaben, die in
der Fachterminologie als »Validierung« und »Verifizierung«
bezeichnet werden. Unter dem Stichwort »Validierung« geht das
Auditorenteam der Frage nach, ob die schriftlichen Vorgaben
der Organisation zu Behandlungsprozessen oder die »gelebte
klinische Praxis« dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens
und den Vorgaben externer Normen entsprechen. Die im
Krankenhaus vorhandenen schriftlichen Beschreibungen der
Behandlungsprozesse werden zu diesem Zweck als sogenannte
Audit-Eingaben vor dem Audit geprüft. Die »Verifizierung«
beantwortet die Frage, in welchem Umfang organisationsinterne
Vorgaben von den Mitarbeitern des jeweiligen Krankenhauses
umgesetzt werden. Diese Informationen werden in
Gesprächen mit den Mitarbeitern und durch Beobachtungen
von Behandlungssituationen am Tage des Audits erarbeitet.
Der Schwerpunkt eines klinischen Audits liegt auf einer Analyse
der Qualität des Behandlungsprozesses und der Identifikation
potenzieller oder tatsächlicher Risiken für die behandelten
Patienten. Behandlungsprozesse können jedoch nur im Zusam-
Führungsprozesse (Verantwortung der Leitung)
π Kundenorientierung
π Patientenrechte
π Ethik in der Behandlung
π Qualität der Kooperationspartner
π Qualitätspolitik
π Qualitätsziele
π Qualitätskennzahlen
π Qualitätssicherung (intern/extern)
π Patientensicherheit
π Sentinel Events
π Lenkung von Dokumenten
π Lenkung von Aufzeichnungen
π Sicherheit
π Überwachen und Messen
von Prozessen
π Überwachen und Messen
von Ergebnissen
π Audits (intern/extern)
Klinische Kernprozesse
Anästhesie
Intensivtherapie
Schmerztherapie
Notfallversorgung und Reanimation
Konsiliardienst
Unterstützungsprozesse
π Gestaltung klinischer Prozesse
π Interne Kommunikation
π Personal (Qualität und Quantität)
π Verantwortung und Befugnis
π Infrastruktur und Arbeitsumgebung
π Korrekturmaßnahmen
π Vorbeugungsmaßnahmen
π Verbesserung
π Managementbewertung
π Analysieren
π Vorgehen bei Fehlern (unerwünschtes
Ereignis UE, vermeidbares
unerwünschtes Ereignis VUE)
π Prävention und Kontrolle
von Infektionen (Hygiene)
π Medizintechnik
π Beschaffung
π Organisation und EDV