Von den Besten lernen, zu den Besten gehören 2013 - CLINOTEL ...

116 Orthopädie und Unfallchirurgie
118 Pneumologie
121 Notaufnahme
125 Operationsbereich
132 Qualitätsmanagement
136 Zusammenfassung und Ausblick
95
119 Psychiatrie, Psychotherapie ...
126 Transfusionsmedizin
138 Externe stationäre Qualitätssicherung
120 Urologie
128 Pflegedienst
190 Erläuterungen der Mitgliedshäuser
Kurz nach Beginn der zweiten Transfusion fällt der zuständigen
Pflegekraft auf, dass bei beiden Blutkonserven eine Verwechslung
vorliegt. Diese sind für einen ebenfalls auf der Station
behandelten Patienten bestimmt, der einen ähnlichen Nachnamen
hat (Übereinstimmung der ersten drei Buchstaben) wie der
60-Jährige. Die Transfusion wird sofort unterbrochen. Durch
spezielle Blutuntersuchungen wird sichergestellt, dass der
Patient die Transfusion gut vertragen hat. Er erhält die beiden
für ihn bestimmten Blutkonserven und kann nach der Behandlung
eines blutenden Magengeschwürs 14 Tage später bei guter
Gesundheit entlassen werden.
Das vorgestellte theoretische Fallbeispiel schildert die potenziell
lebensbedrohliche Verwechslung von Blutkonserven in
einem komplexen Arbeitsumfeld (Intensivstation). Vordergründig
ist diese Verwechslung auf menschliche Irrtümer von Mitgliedern
des behandelnden Teams zurückzuführen, die durch
eine Ähnlichkeit von Patientennamen und eine falsche Sicherheit
durch ein positives Ergebnis des Blutgruppenschnelltests
begünstigt wurde.
Eine isolierte, personenorientierte Sichtweise hätte nun zur
Folge, dass die beiden betroffenen Mitglieder nochmals geschult
und angewiesen würden, in Zukunft »besser aufzupassen«.
Die Sicherheit der auf der Station behandelten Patienten
würde dadurch jedoch nicht erhöht, da auf einer Intensivstation
naturgemäß eine hohe Arbeitsdichte herrscht und eine akut
lebensbedrohliche Verschlechterung des Krankheitszustandes
zu jeder Tageszeit und oft gleichzeitig bei mehreren Patienten
beobachtet werden kann. Der geschilderte Irrtum könnte somit
jedem dort tätigen Mitarbeiter erneut passieren.
Aus diesem Grund verspricht die Einführung von Konzepten,
die verhindern, dass der Irrtum eines Mitarbeiters direkt in eine
Gefährdung eines Patienten mündet, deutlich mehr Erfolg. Im
vorliegenden Fall könnte beispielsweise bei der Durchführung
von Transfusionen ein »Vier-Augen-Prinzip« eingeführt werden,
das den behandelnden Arzt und die zuständige Pflegekraft
verpflichtet, sich die patientenbezogenen Angaben auf der
Blutkonserve und in der Patientenakte wechselseitig vorzulesen.
Risikoanalyse im Transfusionsprozess. Mitglieder der Fachgruppe
Transfusionsmedizin bei einem ihrer Treffen in Köln
Gute Praxis der Risikominimierung. Der Konservenbegleitschein
mit Informationen zum Patienten ist über ein Band mit der
Blutkonserve verknüpft. Eine Vertauschung von Scheinen und
Konserven wird dadurch nahezu ausgeschlossen