ABBA 2004 - MDK

Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004)
verhalt, so ist der Unfallversicherungsträger entsprechend – auch über einen Verdachtsfall –
zu unterrichten.
Ist anzunehmen, dass bei einem Versicherten eine berufsbedingte gesundheitliche Gefährdung
oder eine Berufskrankheit vorliegt, hat die Krankenkasse dies unverzüglich den für den
Arbeitsschutz zuständigen Stellen und dem Unfallversicherungsträger mitzuteilen (§ 20 Abs.
2 Satz 3 SGB V).
3.5 Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX)
3.5.1 Behinderung
Laut Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist eine Behinderung [Disability] der
Oberbegriff für Schädigung sowie Beeinträchtigung der Aktivität und Beeinträchtigung der
Teilhabe. Als Behinderung gelten gesundheitliche Schäden und körperliche, geistige oder
seelische Veränderungen, die nicht nur vorübergehend zu Fähigkeitsstörung [Beeinträchtigung
der Aktivität] oder Beeinträchtigung [Beeinträchtigung der Teilhabe] führen.
Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische
Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter
typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft
beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung [Beeinträchtigung
der Teilhabe] zu erwarten ist (§ 2 Abs. 1 SGB IX).
3.5.2 Teilhabe
Die Leistungen zur Teilhabe umfassen gem. § 4 Abs. 1 SGB IX die notwendigen Sozialleistungen,
um unabhängig von der Ursache einer Behinderung
- die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten
oder ihre Folgen zu mildern,
- Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden,
zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug
anderer Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern,
- die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten dauerhaft zu
sichern oder
- die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und die Teilhabe am Leben in der
Gesellschaft sowie eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu
ermöglichen oder zu erleichtern.
3.5.3 Gesetzliche Verzahnung der Leistungsträger
Im Rahmen der sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) ist der MDK-Gutachter in aller Regel
der erste Sozialmediziner, der sich mit dem AU-Fall befasst. Er sollte die Leistungsvoraussetzungen
aller Rehabilitationsträger kennen, um mit seiner Empfehlung den richtungsweisenden
Impuls zu geben.
Eine festgestellte Fähigkeitsstörung [Beeinträchtigung der Aktivität] oder Beeinträchtigung
[Beeinträchtigung der Teilhabe] löst nicht bei allen Leistungsträgern automatisch Leistungsansprüche
aus. Es müssen sowohl persönliche wie auch gesetzliche Voraussetzungen des
jeweiligen Leistungsträgers erfüllt sein. Die Abbildung 1 zeigt die mögliche Verzahnung der
Leistungsansprüche verschiedener Leistungsträger im Zusammenhang mit AU. Die hier dargestellte
Verzahnung ist beispielhaft. Grundsätzlich sind Berührungspunkte aller Bereiche
möglich. Die Abbildung 2 zeigt die Übersicht der einzelnen gesetzlichen Versicherer und ihrer
Leistungen zum Erhalt bzw. Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, Erwerbsfähigkeit und
Teilhabe.
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