ABBA 2004 - MDK

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Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004) 6.3 Zusätzlicher Klärungsbedarf der Krankenkasse Hat die Krankenkasse weiteren Klärungsbedarf, richtet sie den Auftrag an den Erstgutachter. Ist für die Krankenkasse die Qualität der gutachtlichen Stellungnahme nicht akzeptabel, gibt sie den Vorgang unter Darlegung der Gründe an den Ärztlichen Leiter des MDK weiter. Der MDK prüft die Einwände und gibt eine ergänzende gutachtliche Stellungnahme ab. 6.4 Widerspruch durch den Versicherten Erhebt der Versicherte Widerspruch gegen eine Entscheidung der Krankenkasse, erstellt der MDK ein Widerspruchsgutachten nur dann, wenn zuvor eine gutachtliche Stellungnahme des MDK abgegeben wurde. Die Verfahrensweise im MDK entspricht der beim Zweitgutachten, siehe oben. 7. Rolle des Gutachters Der Begriff Medizinischer Dienst der Krankenversicherung vermittelt, dass der Gesetzgeber den Dienst als Teil der gesetzlichen Krankenversicherung eine übergreifende Bedeutung zugeordnet hat. Bezüglich der medizinisch-fachlichen Beratung und Begutachtung sind die Ärzte des Medizinischen Dienstes bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen, siehe § 275 Abs. 5 SGB V. Die im SGB V beschriebenen Aufgaben des MDK, die die AU betreffen, haben eine prinzipielle Nähe zur ärztlichen Therapie und Diagnostik. Der Gutachter darf jedoch nicht in die ärztliche Behandlung direkt eingreifen, seine gutachtliche Stellungnahme kann aber die Behandlung des Arztes und seine Diagnostik beeinflussen. Hieraus kann sich ein Spannungsfeld ergeben. Der Gutachter muss seine persönlichen Reaktionen von der ihm zugewiesenen Rolle trennen. Er benötigt für die korrekte Ausfüllung seiner Aufgabe ein notwendiges Maß an Abstand zu den Versicherten, das sonst im Arztberuf eher nachteilig ist. Der Gutachter ist niemandem verpflichtet. Er hat sich ausschließlich an den Fragen der Krankenkasse und den leistungsrechtlichen Vorschriften zu orientieren. Der ärztliche Gutachter trifft in seinem Gutachten keine leistungsrechtlichen Entscheidungen, sondern gibt der Krankenkasse sozialmedizinische Empfehlungen. Die Krankenkasse kann von diesen ohne nähere Begründung abweichen. Der MDK hat nach dem Gesetz eine besondere Stellung und Verantwortung in Bezug auf die Anforderung, Verarbeitung und Weitergabe von Befunden. Hieraus resultiert auch eine datenschutzrechtliche Verantwortung für den Gutachter. Bei der Begutachtung erhebt der Gutachter Daten und Befunde, die er „filtern“ muss. Die für den Auftrag wesentlichen Informationen sind im Gutachten für den medizinischen Laien verständlich darzustellen. Der Gutachter muss über die erforderliche medizinische und soziale Kompetenz verfügen, die Sachverhalte objektiv und neutral werten, eine gute Kommunikationsfähigkeit ist eine wichtige persönliche Voraussetzung. Kontaktfähigkeit, Durchsetzungsfähigkeit und Verhandlungsgeschick sind weitere besondere Anforderungen. 48
Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004) 8. Qualitätssicherung (QS) Qualitätssicherungskonzepte sind zwischen Krankenkassen und MDK mit dem Ziel zu entwickeln, einheitliche Maßnahmen der QS einzurichten. Sie sollen sich vor allem auf die Bereiche Vorauswahl, SFB und Begutachtung beziehen. Zur QS können sowohl auf örtlicher als auch auf Verbandsebene Qualitätszirkel zwischen MDK und Krankenkassen eingerichtet werden. Die Ergebnisqualität ergibt sich aus der Strukturqualität und der Prozessqualität. Daraus leitet sich auch die Notwendigkeit angemessener Arbeitsbedingungen ab. Für die Vorauswahl, die SFB und die Begutachtung sind den Krankenkassen und dem MDK geeignete Arbeitsplätze und Arbeitsmittel zur Verfügung zu stellen. Krankenkasse und MDK setzen erfahrene und im Thema geschulte Mitarbeiter für die SFB ein. Diese verfügen über kommunikative und fachliche Kompetenzen. Sie haben ein angemessenes Wissen im Krankenversicherungsrecht und kennen die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zuständigkeiten der einzelnen Sozialleistungsträger untereinander, siehe Kapitel 3. Gesetzliche Grundlagen. Beide Partner tragen die gleiche Verantwortung für das Ergebnis in der SFB. Das Gebiet AU enthält auch Funktionen und Aufgaben, die allein in der Zuständigkeit entweder der Krankenkasse (Vorauswahl) oder des MDK (Begutachtung) liegen. Dies gilt in erster Linie für die Strukturqualität, in gewisser Weise auch für die Prozessqualität. Diese eigenverantwortlichen Gebiete erfordern jeweils interne qualitätssichernde Maßnahmen, die unabhängig voneinander zu etablieren sind. Gemeinsame Schulungen und gegenseitige Hospitationen erhöhen das gegenseitige Verständnis und sind unverzichtbar. 8.1 Empfehlungen für Kriterien zur QS Qualitätssicherung in der Vorauswahl: Wird der Fall zum richtigen Zeitpunkt vorgelegt? Erfüllt der vorgelegte Fall die Kriterien der Gruppe 2? Ist der Fall im Sinne dieser Anleitung für die SFB vorbereitet worden? Ist die Frage dem Fall angemessen und schlüssig formuliert? Ist die Frage sozialmedizinisch beantwortbar? Qualitätssicherung in der SFB: Sind alle Fragen beantwortet? War die Informationsbeschaffung sachdienlich? Ist das Ergebnis plausibel? ja / nein ja / nein ja / nein ja / nein ja / nein ja / nein ja / nein ja / nein Bei Wiedervorlage: Ist die Wiedervorlage plausibel? Bei Einleitung einer Begutachtung: Ist die Frage an den Gutachter verständlich und zielweisend? ja / nein ja / nein QS in der SFB setzt sowohl erfahrene AU-Gutachter wie auch erfahrene Sachbearbeiter der Krankenkasse als Prüfer voraus. Für die AU gibt es keine Maßstäbe bzw. Normen für z. B. eine durchschnittliche AU-Dauer, da es keine durchschnittlichen Arbeitsplätze gibt. Jeder Fall muss individuell betrachtet und geprüft werden. Deshalb werden hierfür gemeinsame Qualitätszirkel empfohlen. 49
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