ABBA 2004 - MDK

Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004)
3.6 Absprachen und Vereinbarungen zwischen den Leistungsträgern
3.6.1 Nahtlosigkeitsregelung in Anlehnung an § 125 SGB III
Im Bereich der Arbeitsverwaltung besteht die Möglichkeit, bei erkennbarer - nicht nur vorübergehender
– Einschränkung der Leistungsfähigkeit des Arbeitslosen eine nahtlos anschließende
Rehabilitation bzw. Sicherung von Rentenansprüchen ohne mehrfachen Wechsel
des zuständigen Sozialleistungsträgers zu erreichen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen
haben dazu mit der Bundesanstalt für Arbeit (jetzt Bundesagentur für Arbeit) ein entsprechendes
Verfahren abgestimmt.
Bei der Begutachtung zur „Nahtlosigkeitsregelung in Anlehnung an § 125 SGB III“ erfüllt das
Gutachten die in der Arbeitshilfe zur sozialmedizinischen Umsetzung des § 125 SGB III 15
sowie in der Niederschrift der gemeinsamen Sitzung von Vertretern der Spitzenverbände der
Krankenkassen, der Bundesanstalt für Arbeit, des MDK / MDS und des Ärztlichen Dienstes
der Bundesanstalt für Arbeit vom 03.08.2000 festgelegten Merkmale.
3.6.2 Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (§ 51 SGB V)
Hierzu wird auf die Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen und des Verbandes
Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) zur Anwendung des § 51 Abs. 1 Satz 1
SGB V vom 17.02.1993 in der Fassung vom 05.02.2001 hingewiesen. 16
Bei der Begutachtung der Erwerbsfähigkeit nach § 51 Abs. 1 SGB V hat das Gutachten die
vom Bundessozialgericht im Urteil vom 07.08.1991 – 1 / 3 RK 26 / 90 - aufgestellten Merkmale
zu erfüllen, siehe Anhang 5.
4. Organisation der Zusammenarbeit zwischen der Krankenkasse und
dem MDK
4.1 Vorauswahl
In der Vorauswahl sucht die Krankenkasse nach definierten Kriterien Fälle für die gemeinsame
sozialmedizinische Fallberatung (SFB) mit dem MDK aus. In der SFB sollen möglichst
viele Fälle mit einem Ergebnis für die Krankenkasse abgeschlossen werden. Um dieses Ziel
zu erreichen, sind nur solche Fälle auszuwählen, die der MDK zum Zeitpunkt der SFB fallabschließend
beraten kann. Es kommt daher auf den richtigen Fall und den richtigen Zeitpunkt
an. Somit trägt die Krankenkasse bei der Vorauswahl die entscheidende Verantwortung. Für
die erzielte Abschlussquote in der SFB sind beide Partner gemeinsam verantwortlich.
Vorgelegte Fälle, die die Kriterien unter Kapitel 4.1.2: Auswahlkriterien für die Gruppierung
nicht erfüllen, werden der Krankenkasse wieder mitgegeben.
Vom MDK zur Verfügung gestellte Hilfsmittel für die Vorauswahl:
1. Datenbank EVA 17 unterstützt die Vorauswahl, wählt aus der Gesamtheit der AU-Fälle
nach sozialmedizinischen Kriterien die Gruppe 2 für die Vorauswahl aus,
2. Arbeitshilfe zur Fallsteuerung durch die Krankenkasse bei AU für die Gruppe 1 (Arbeitshilfe
Fallsteuerung) 18 , siehe Anhang 7
15 Arbeitshilfe in der MDS Informationsdatenbank der Medizinischen Dienste (Info-MeD)
16 siehe Begutachtungs-Richtlinien „Vorsorge und Rehabilitation“, Anhang 6, des MDS
17 EVA: EDV gestützte Vorauswahl, von der Arbeitsgruppe M1“AU“ und dem MDK Rheinland-Pfalz
entwickelt (Ansprechpartner für EVA-AU: MDK Rheinland-Pfalz)
18 ersetzt die Arbeitshilfe „Gruppeneinteilung“ vom Juni 1997 und ist im Anhang 7 (Kurzfassung ) der
ABBA dargestellt. Die EDV-Version (Auflistung aller ICD-10-Diagnosen) ersetzt den „Interventionskatalog“
und steht als eine EDV-Anwendung zur Verfügung (Bestellung über den MDS).
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