ABBA 2004 - MDK

Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004)
Krankenkasse:
SFB-Bogen für den MDK (Seite 1)
AnsprechpartnerIn mit Tel.-Nr.:
Name, Geb. -Datum und
Adresse des Versicherten:
GdB:
MdE:
Berufskrankheit:
Stat. Beh./HV zuletzt
Vom.................................bis............................
Vom.................................bis............................
Vom.................................bis............................
AU-begründende Diagnose / ICD-10:
AU ab:
Voraussichtl. Leistungsunterbrechung:
Zuletzt ausgeübte Tätigkeit:
Rehabilitation beantragt
Datum:
Arbeitslos seit:
Rente beantragt
Datum:
Beginn der Beschäftigung:
ggf. Ende der Beschäftigung:
AU-attestierender Arzt
(Angabe von Adresse und Telefonnummer):
Sonstige Hinweise (z. B. abgelehnte Rentenanträge, relevante Vorerkrankungen / Unfälle):
Fragestellung der Krankenkasse:
Dauer der AU?
Ist eine stufenweise Wiedereingliederung notwendig?
Liegt § 51 SGB V vor?
Positives/negatives Leistungsbild?
andere Fragestellung:
Einladung zur persönlichen Vorstellung am:
Uhrzeit:
Gutachter/ Fachgebiet:
Zuständiger MDK:
Besondere Hinweise für den MDK (z. B. Versicherten-Gespräch):
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