ABBA 2004 - MDK

Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004)
Anhang 7:
Arbeitshilfe zur Fallsteuerung durch die Krankenkasse bei AU für die Gruppe 1
Einleitung, Benutzungshinweise und Erläuterung der Spalten:
Nach der neuen Anleitung zur Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA)
werden die AU-Fälle in zwei Gruppen eingeteilt, siehe Kapitel 4.1: Vorauswahl.
Die Gruppe 1: unauffällig ist die weitaus größte. Sie bedarf in der Regel keiner sozialmedizinischen
Fallberatung (SFB) durch den MDK, da mit einem spontanen Ende bei einer allgemein
üblichen AU-Dauer zu rechnen ist. Die Arbeitshilfe Fallsteuerung ist eine Orientierungshilfe
für die Krankenkasse, ab welchem Zeitpunkt ein AU-Fall der Gruppe 1 in der SFB
mit dem MDK besprochen werden kann, falls die übliche AU-Dauer ohne wesentliche Gründe
überschritten wird.
Die Gruppe 2: auffällig zeichnet sich durch bestimmte Kriterien / Risiken aus, welche ohne
ein Fallmanagement zur Langzeit-AU führen können. Die AU-Fälle, die die Auffälligkeitskriterien
der Gruppe 2 erfüllen, werden nach Zusammenstellung der erforderlichen Informationen
der SFB zugeleitet, siehe ABBA Kapitel 4.2: Auftrag an den MDK für die sozialmedizinische
Fallberatung (SFB).
Die Sichtung des AU-Bestandes am festgelegten Stichtag (Empfehlung 21. AU-Tag) im
Rahmen der Vorauswahl und die Identifizierung der Versicherten erfordert eine aufmerksame
Analyse und Interpretation der bei der Krankenkasse vorliegenden Daten, um eine sachgerechte
Eingruppierung der AU-Fälle zu gewährleisten, wie sie in der ABBA vorgesehen ist.
Eine fehlerfreie Eingruppierung setzt immer die aktuelle AU-Diagnose voraus!
Es muss immer wieder betont werden, dass es keine aus einer Diagnose ablesbare durchschnittliche
AU-Dauer gibt, weil die AU maßgeblich arbeitsplatzbezogen ist. Wie in der ABBA
differenziert dargestellt, besteht eine wesentliche Beziehung zwischen der diagnosebedingten
Fähigkeitsstörung und den konkreten Anforderungen des Arbeitsplatzes. Die Dauer der
AU lässt sich also nicht ausschließlich mit einer medizinischen Diagnose begründen, sondern
hängt von der Funktionsfähigkeit (Functioning) oder Behinderung (Disability) und der
daraus resultierenden Beeinträchtigung der Aktivität oder Teilhabe (Activity limitations oder
Participation restrictions) ab.
Neben den krankheitsbedingten Folgen können eine Reihe weiterer nichtmedizinischer Faktoren
die AU beeinflussen (berufliche Belastung, Lebensalter, psychosoziales Umfeld, sozioökonomischer
Status, Lebensstil, Krankheitsverhalten und -bewältigung, Inanspruchnahmeverhalten,
gesellschaftlicher Konsens, Höhe der Zugangsbarrieren zur Leistung, gesellschaftliche
und rechtliche Rahmenbedingungen).
Benutzungshinweise:
Bestimmte Diagnosen sind vereinfachend zu Gruppen zusammengefasst. Die Zeitangaben
stützen sich auf statistische Daten, die an großen Kollektiven von Versicherten bei AU erhoben
wurden. Die Arbeitshilfe Fallsteuerung berücksichtigt nicht nur medizinisch / wissenschaftlich
ermittelte Daten, sondern auch Erfahrungswerte aus der bisherigen Begutachtungspraxis
des MDK.
Die angegebenen Zeiträume sind nicht identisch mit der Dauer einer AU, sondern sie markieren
einen Zeitpunkt, dessen Überschreiten zu Aktivitäten der Krankenkassen führen soll.
Bei Krankheiten, für die eine SFB nach 3 Wochen empfohlen wird, ist in der Regel die AU
nicht mehr begründet. Da aber zwischenzeitlich ein Diagnosewechsel die AU ausreichend
begründen kann, muss vor jeder SFB die AU-Diagnose aktualisiert werden.
Wechselt durch neue Gesichtspunkte die Zuordnung des Falles von der Gruppe 1 in die
Gruppe 2, ist er der SFB zuzuführen, siehe ABBA, Kapitel 4.1: Vorauswahl.
95