ABBA 2004 - MDK

Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004)
5.2.3 Ergebnisdarstellung 32 der SFB für den MDK
5.2.3.1 Aus medizinischer Sicht nicht weiter arbeitsunfähig
Ende der AU bis zu 14 Tagen in der Folge wird festgestellt. Dabei kann dieses Ergebnis auf
folgende Weisen erzielt werden:
- Telefonisch wird mit dem AU attestierenden Vertragsarzt in der SFB eine Einigung über
den letzten AU Tag erzielt.
- Dem AU attestierenden Vertragsarzt wird schriftlich eine Befristung der AU vom MDK
vorgeschlagen. Bei abweichender Meinung muss er eine medizinische Begründung für
eine weitere Verlängerung der AU abgeben.
- Der Versicherte teilt dem MDK auf der Versichertenanfrage mit, dass er seine Arbeit
wieder aufnimmt, Formular MDK – Versichertenanfrage, siehe Anhang 3: Formularsatz.
- Telefonisch wird ein Konsens mit dem Versicherten hinsichtlich der Arbeitsaufnahme in
der SFB erzielt.
- Aus den vorgelegten und von der Krankenkasse zusammengestellten und aktualisierten
Daten lässt sich eine medizinische Begründung für weitere AU nicht ableiten.
- Die schriftliche Aussage des AU attestierenden Vertragsarztes zur Dauer wird übernommen.
Befristet der MDK in der SFB die AU-Dauer, so ist es erforderlich, dass die Krankenkasse
den Versicherten zunächst persönlich über das Beratungsergebnis informiert, bevor sie ihm
einen schriftlichen Bescheid erteilt. Im Gespräch ist ein Konsens anzustreben. Das vermeidet
unnötige und zeitaufwändige Widersprüche und Begutachtungen.
5.2.3.2 Aus medizinischer Sicht auf Zeit arbeitsunfähig
Mit Rückkehr in das Berufsleben ist zu rechnen. Bei Arbeitslosen bedeutet diese Aussage
„zeitlich begrenzt ein aufgehobenes Leistungsvermögen“, siehe Kapitel 5.3: Begutachtung.
Ist die Beendigung der AU innerhalb von 3 Wochen zu erwarten, erfolgt die Angabe in Kalendertagen.
Geht die voraussichtliche AU-Dauer darüber hinaus, ist eine orientierende Aussage
zur Prognose zu treffen.
- Nach Diagnose und Krankheitsverlauf ist für einen begrenzten, aber noch nicht sicher
beurteilbaren Zeitraum das Bestehen von AU plausibel.
- Ergibt sich aus den Unterlagen ein eindeutiger Rehabilitationsbedarf, muss in der SFB
eine entsprechend fundierte Aussage zur Rehabilitationsfähigkeit / -ziel / -motivation getroffen
werden. Dies trifft auch für die Anwendung des § 51 SGB V zu, wenn aus eindeutiger
Fallkonstellation mit vollständigen Befundunterlagen Rehabilitationsbedarf und Rehabilitationsfähigkeit
erkennbar sind.
- Während der stufenweisen Wiedereingliederung besteht AU.
5.2.3.3 Aus medizinischer Sicht auf Dauer arbeitsunfähig 33
Die krankheitsbedingte Leistungsminderung begründet eine dauerhafte AU in Bezug auf das
Anforderungsprofil am Arbeitsplatz bzw. die maßgebliche Tätigkeit. Bei Arbeitslosen bedeutet
die Aussage „aus medizinischer Sicht auf Dauer arbeitsunfähig“ ein aufgehobenes Leis-
32 Hinweis für die Krankenkasse: Kapitel 5.2.3. betrifft das Berichtswesen des MDK
33 Die Aussagen im Kapitel 5.2.3.3. ist nicht zu verwechseln mit der Definition der Erwerbsunfähigkeit
des BSG bzw. der Definition der wesentlichen Minderung der Leistungsfähigkeit bzw. Erwerbsfähigkeit
im SGB III bzw. SGB VI.
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