ABBA 2004 - MDK

Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004)
Die 1997 eingeführte Strukturierung der AU-Fälle (fünf Gruppen nach PAULA) ist heute entbehrlich.
Der Stellenwert von Diagnosen wurde damals überschätzt. Nicht die Diagnose,
sondern das Krankheitsverhalten beeinflusst maßgeblich die AU und ihre Dauer. Deshalb
muss die Krankenkasse die abnorm verlaufenden Fälle identifizieren, prüfen und aufbereitet
dem MDK zur Beratung vorlegen. Unter Einbeziehung des Versicherten berät die Krankenkasse
mit dem MDK das weitere Vorgehen.
Wirksame Prävention zur Vermeidung von wiederkehrender AU oder Langzeitarbeitsunfähigkeit
ist einzusetzen, denn mit zunehmender AU-Dauer - Ausgeschlossensein vom Erwerbsleben
– treten soziale und psychosoziale Probleme verstärkt auf bzw. sie verselbständigen
sich sogar. Zu spät eingeleitete medizinische Vorsorge oder medizinische Rehabilitation
kann dann die nicht-medizinischen Umstände kaum noch beeinflussen.
2. Ziele der Anleitung
Ziele der Anleitung sind, die Inhalte, das Wesen und den Umfang des Rüstzeuges verständlich
zu machen, auf welche der MDK und die Krankenkasse angewiesen sind. Den folgenden
Punkten kommt dabei eine ganz besondere Bedeutung zu.
Vermittlung eines gesetzlichen Basiswissens
Neben den Gesetzestexten sollen auch die verschiedenen Leistungsträger im sozialen Versicherungssystem
mit ihren verschiedenen Zuständigkeiten genannt werden.
Erläuterung von diversen Begutachtungsverfahren
In einem großen Teil ihrer Tätigkeit haben sich Gutachter mit nicht eindeutigen Krankheitsbildern,
sondern mit unspezifischen Diagnosen bzw. Symptomen zu befassen und müssen
hierzu gutachterlich Stellung nehmen. Hier hat sich sowohl bei den Krankenkassen als auch
im MDK eine differenzierte Vorgehensweise herausgebildet. Mittel und Instrumente werden
genannt und erläutert.
Darstellung der Qualitätsstandards
Erklärt werden Qualitätsstandards für die Beratung und Begutachtung bei AU. Qualitätsstandards
sind im Interesse von Krankenkassen und Versicherten notwendig, um krankenkassenübergreifend
und in allen MDK eine korrekte Arbeitsweise (verbindliche Anwendung von
definierten Begriffen, Verfahren und vergleichbare Ergebnisdarstellung zur Erhöhung der
Transparenz) zu gewährleisten.
Anregungen zur Entwicklung gemeinsamer Qualitätssicherung
Diese Anleitung gibt Anregungen zur Entwicklung gemeinsamer Konzepte für eine gemeinsame
Qualitätssicherung zwischen MDK und Krankenkassen und zur Einrichtung von Qualitätszirkeln.
Definition der Rolle des Gutachters
Der Gutachter nimmt bei der Beratung und Begutachtung eine wesentliche Rolle ein. Seine
Verantwortung gegenüber der Krankenversicherung und ihren Versicherten kann nicht genug
hervorgehoben werden. Seine Aufgabe zur sozialmedizinischen, aber immer sachdienlichen
Empfehlung, kann nicht genug betont werden.
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