ABBA 2004 - MDK

Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004)
Gemeinsam ist den Personen der Gruppe 2, dass sie häufiger und länger arbeitsunfähig
sind als die anderen sozialmedizinisch nicht relevanten Personen, ohne dass aus den Diagnosen
heraus eine Begründung dafür ableitbar ist. Es ist also zielführender, von sozialmedizinisch
relevanten Personen als von sozialmedizinisch relevanten Fällen zu sprechen. Die
sozialmedizinisch auffälligen Personen sind an dem Gesamtbild ihrer bisherigen Arbeitsunfähigkeiten
(siehe Unterlagen der Krankenkasse), weniger an der Diagnose identifizierbar.
Charakteristisch sind in den Verläufen (auch in der Vorgeschichte) bei Personen mit einer
AU mit Langzeitdynamik der häufige Diagnosewechsel und die Therapieresistenz. Oft ist die
umfangreiche Diagnostik ohne erklärende medizinische Befunde für die Länge der AU abgeschlossen.
Keinesfalls sollte die Krankenkasse oder der MDK in nicht einwandfrei gesicherten Fällen der
Gruppe 2 eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation bzw. zur Teilhabe anregen. Diese
verlängert nur die Dauer der AU und führt in der Regel zu keiner für eine berufliche Belastbarkeit
subjektiv empfundenen Besserung. Daher sollte immer im Vordergrund der Überlegungen
die Rückkehr an den Arbeitsplatz / Meldung zur Vermittlung bei der Agentur für Arbeit
stehen, da die Zahl der rehabilitationsbedürftigen Fälle vergleichsweise gering ist.
Zweifel an der AU durch die Krankenkasse:
Bestehen aufgrund von nicht-medizinischen Informationen Zweifel an der AU, so sollte zwischen
der Krankenkasse und dem Versicherten Kontakt aufgenommen werden, siehe Kapitel
4.3.3: Versichertengespräch. Zu fragen ist nach dem Termin der Arbeitsaufnahme. Wird
vom Versicherten ein Zeitpunkt benannt, ist ein Datum verbindlich festzuhalten. Der AU-Fall
ist geklärt und abgeschlossen. Nennt der Versicherte Gründe, die die Zweifel ausräumen, so
ist wie mit Gruppe 1 zu verfahren.
Können die Zweifel im Gespräch nicht ausgeräumt bzw. kein Konsens mit dem Versicherten
über die Befristung der AU erzielt werden, kann die Krankenkasse den Fall mit allen vorgeschriebenen
Informationen und mit Hinweisen für ihre Zweifel der SFB zuleiten, siehe Kapitel
4.2: Auftrag an den MDK für die SFB.
Zweifel an der AU durch den Arbeitgeber, Prüfung des Sachverhaltes durch die Krankenkasse
und gegebenenfalls durch den MDK:
Der Arbeitgeber kann verlangen, dass die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme
des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der AU einholt. Die Krankenkasse kann von
einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen
der AU eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen
ergeben. 20
Falls der Krankenkasse keine Informationen für eine eindeutige AU vorliegen, bringt sie den
Fall in die SFB ein.
Der MDK klärt die Zweifel des Arbeitgebers an der AU innerhalb von 3 Arbeitstagen. Die Art
und Weise der Klärung bleiben dem MDK vorbehalten.
Prüfen des Bedarfs von Leistungen zur Rehabilitation bzw. Teilhabe:
Festzustellen ist, ob die AU-begründende Krankheit zu einer wesentlichen berufsbezogenen
Leistungsminderung führt und ob durch eine geeignete Rehabilitationsleistung mit einer wesentlichen
21 Besserung zu rechnen ist. Die AU-begründende Krankheit muss dem MDK für
die SFB genannt werden.
20 § 275 Abs.1a SGB V
21 siehe Auslegungsgrundsätze der Rentenversicherungsträger zu den persönlichen und versicherungsrechtlichen
Voraussetzungen der Leistungen zur Teilhabe und zur Mitwirkung der versicherten
vom 8.2.1995 in der Fassung vom 18.07.2002
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