ABBA 2004 - MDK
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Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (<strong>ABBA</strong> <strong>2004</strong>)<br />
Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht<br />
bei Anforderung von Unterlagen<br />
Personalien<br />
Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse:<br />
Anforderungsgrund:<br />
Hiermit entbinde ich _________________________________________________________<br />
von der ärztlichen Schweigepflicht auf Grundlage des § 67 b SGB X, dass der <strong>MDK</strong> die angeforderten<br />
medizinischen Unterlagen im Rahmen des Begutachtungsauftrages zur Kenntnis<br />
nehmen darf.<br />
Die nachfolgende Zustimmung wird vom Versicherten freiwillig erteilt. Für den Fall des<br />
Versagens der Zustimmung entstehen der/m Versicherten keine Nachteile.<br />
Die / Der Versicherte wurde hierüber aufgeklärt.<br />
Datum<br />
Unterschrift Ärztin / Arzt<br />
Einwilligung der/des Versicherten<br />
Mit der Übermittlung der vorgenannten Befunde zu Händen des <strong>MDK</strong> bin ich einverstanden.<br />
Datum<br />
Unterschrift der/des Versicherten<br />
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