ABBA 2004 - MDK
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Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (<strong>ABBA</strong> <strong>2004</strong>)<br />
<strong>MDK</strong>-Begutachtung bei Zweifel durch den Arbeitgeber<br />
<strong>MDK</strong>/Beratungsstelle:<br />
Ihr(e) Ansprechpartner(in):<br />
Telefon:<br />
Telefax:<br />
E-Mail:<br />
Name, Vorname, Geburtstag, Adresse<br />
Personalien<br />
Arbeitsunfähig seit:<br />
Zweifel an der AU durch Arbeitgeber Kasse<br />
angemeldet am: ________________ Name des Sachbearbeiters: _____________________<br />
Kasse: ________________________ Telefon: _____________________ Fax: ___________<br />
AU-Diagnose: __________________________AU voraussichtlich bis: _________________<br />
Name des attestierenden Arztes/Fachrichtung: ____________________________________<br />
Telefon-Nr. des Arztes: _____________________<br />
Zuletzt ausgeübte Tätigkeit: ___________________________________________________<br />
Arbeitsverhältnis seit: ___________________<br />
gekündigt zum: ___________________<br />
arbeitslos seit: __________________________<br />
Versicherungsverlauf mit Angaben zu AU-Tagen und AU-Diagnosen, siehe Anhang.<br />
Gründe für den Zweifel (ggf. Anschreiben des Arbeitgebers beifügen):<br />
__________________________________________________________________________<br />
Sozialmedizinische Stellungnahme und Begründung:<br />
Termin der Untersuchung am: _________________ Uhrzeit: ____________Ort: __________<br />
Datum<br />
Stempel und Unterschrift des Arztes<br />
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