ABBA 2004 - MDK

Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004)
Ein Telefonat zwischen MDK / Vertragsarzt hat sich bewährt. Der Vertragsarzt ist jedoch
nicht verpflichtet am Telefon Auskunft zu geben.
4.3.6 Anforderung von Fremdbefunden durch den MDK
Entlassungsberichte und Untersuchungsbefunde sind auf Anforderung durch den MDK diesem
von den Leistungserbringern 24 zu übersenden. Sollte eine Entbindung von der ärztlichen
Schweigepflicht erforderlich sein, wird diese von der Krankenkasse beschafft und dem MDK
vorgelegt.
Befunde oder Entlassungsberichte können direkt über den Versicherten angefordert werden.
5. Sozialmedizinische Fallberatung und Begutachtung
5.1 Ziel der sozialmedizinischen Fallberatung und Begutachtung
Die von der Krankenkasse vorgelegten AU-Fälle sind in der SFB nach den sozialmedizinisch
relevanten Zielrichtungen 25 zu differenzieren. Der erste sozialmedizinische Kontakt mit einem
AU-Fall kann diesem den entscheidenden sozialmedizinischen Impuls für den weiteren AU-
Verlauf geben. Das Ergebnis der SFB soll der Krankenkasse eine leistungsrechtliche Entscheidung
ermöglichen.
5.2 Sozialmedizinische Fallberatung (SFB)
Die SFB nimmt bei der Bearbeitung der Aufträge bei AU die zentrale Stellung ein und ist jeder
AU-Begutachtung vorzuschalten. In diesem Kapitel sind bekannte und neue SFB-
Methoden beschrieben. Sie können variabel eingesetzt bzw. weiter entwickelt werden.
Von der Krankenkasse ausgewählte AU-Fälle der Gruppe 2 werden persönlich mit dem MDK
beraten; zuvor sollte die Krankenkasse mit dem Versicherten gesprochen haben. Bei ausreichenden
Informationen trifft der MDK eine begründete Aussage, die sachgerecht und für die
Krankenkasse verständlich zu formulieren ist. Manchmal muss die Frage der Krankenkasse
in der SFB, nach Abwägung der Situation, individuell neu formuliert werden.
Zum Teil findet aus organisatorischen Gründen eine persönliche Beratung der Krankenkasse
nicht statt. Der Auftrag kann dann vom MDK fallabschließend mit einer SFB oder einem Gutachten
erledigt werden. Erkennt der MDK, dass die Frage(n) dem vorliegenden Fall aus sozialmedizinischer
Sicht nicht gerecht wird (werden), ist eine Rücksprache mit der Krankenkasse
zur Abklärung erforderlich.
Der MDK klärt die Zweifel des Arbeitgebers innerhalb von 3 Arbeitstagen. Die Art und Weise
der Klärung bleibt dem MDK vorbehalten.
5.2.1 Erläuterung der SFB- Methode
Der MDK betrachtet vor dem Hintergrund des sozialen Umfelds die AU-Vorgeschichte im
Versicherungsverhältnis der letzten drei bis fünf Jahre, um Auffälligkeiten im AU- bzw.
Krankheitsverhalten zu identifizieren. Das Verhalten ist bei vollständiger Krankenkassenakte
beurteilbar, siehe Kapitel 4.1.3: Zuordnung der Fälle in Gruppe 1 und Gruppe 2.
Zu beachten sind die drei sozialmedizinisch relevanten Zielrichtungen:
- Verdacht auf Missbrauch bzw. medizinisch ungerechtfertigte AU,
- Verdacht auf psychosoziale Überlagerung mit Langzeitdynamik und
- Verdacht auf Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit.
24 lt. AU-Richtlinien des Bundesausschusses: „in der Regel innerhalb von 3 Werktagen“
25 Die „sozialmedizinisch relevanten Zielrichtungen“ sind im Kapitel 5.2.1., erläutert.
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