ABBA 2004 - MDK

Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004)
A 1. Eingrenzung eines fortlaufenden Krankengeldanspruchs / dieselbe Krankheit
Tritt während einer laufenden AU eine neue Krankheit hinzu, so verlängert sich dadurch der
Krankengeldanspruch nicht.
Dabei wird rechtlich zwischen der (ersten) Krankheit und der hinzugetretenen (weiteren)
Krankheit kein Unterschied gemacht. Die bestehende und die hinzugetretene Erkrankung
bilden eine Einheit, ohne dass es darauf ankommt, ob die hinzugetretene Krankheit allein
oder nur zusammen mit der ersten Krankheit eine AU herbeiführt (BSG-Urteil 18.12.1992 1
RK 18 / 92 und BSG-Urteil 16.11.1991 1 RK 92 / 91).
Hat der Versicherte im letzten 3-Jahres-Zeitraum für die Höchstdauer von 78 Wochen Krankengeld
bezogen, besteht mit Beginn des neuen 3-Jahres-Zeitraumes wieder ein Krankengeldanspruch,
wenn die AU allein auf einer hinzugetretenen Erkrankung beruht, für die die
Höchstbezugsdauer im letzten 3-Jahres-Zeitraum noch nicht ausgeschöpft war (BSG-Urteil
26.11.1991 1 RK 22 / 91).
Eine Krankheit ist nicht hinzugetreten i. S. des § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V, wenn am Tag
nach der Beendigung einer AU eine neue Krankheit eintritt und AU verursacht. Dies gilt
selbst dann, wenn zwischenzeitlich die Arbeit nicht aufgenommen wurde (Bundesarbeitsgerichtsurteile
und BSG-Urteil 26.03.1980 AZ 2 RU 105 / 79).
Degenerative Veränderungen an der gesamten Wirbelsäule, die sich in gleichartigen Beschwerden
in mehreren Wirbelsäulenabschnitten äußern, stellen ein einheitliches Grundleiden
dar. Es liegt dieselbe Krankheit vor, wenn bei den in kürzeren Zeitabständen auftretenden
Beschwerden die einzelnen Wirbelsäulenabschnitte unterschiedlich stark betroffen sind
(BSG-Urteil 12.10.1988 3 / 8 RK).
A 2. Dispositionsrecht, § 51 SGB V
Die sozialmedizinischen Gutachten mit Empfehlung zum Antrag nach § 51 Abs. 1 SGB V
müssen aufzeigen:
- Summarisch die erhobenen Diagnosen / Befunde nach ihrer sozialmedizinischen Bedeutung.
- Die aus den krankheitsbedingten Funktionsstörungen / Fähigkeitsstörungen resultierenden
Leistungseinschränkungen in Bezug auf die berufliche Tätigkeit / Erwerbstätigkeit.
- Angaben zur voraussichtlichen Dauer der Leistungseinschränkung mit Darstellung des
Rehabilitationszieles und Prognose.
Ohne ein Gutachten mit Darstellung einer erheblich gefährdeten oder geminderten Erwerbsfähigkeit
kann die Krankenkasse das Dispositionsrecht nicht ausüben (BSG-Urteil
07.08.1991 1 / R RK 26 / 90).
Der Krankenkasse ist es nach § 51 SGB V nicht verwehrt, zur Einschränkung der Dispositionsfreiheit
des Versicherten eine Aufforderung nach § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V auszusprechen,
auch wenn bereits vorher durch den Versicherten eine Rentenantragstellung erfolgt ist.
Es würde auch dem Sinn und Zweck des § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V entsprechen, wenn die
Krankenkasse unter Hinweis auf die Rechtsfolgen des § 51 Abs. 3 SGB V auffordert, den
bereits gestellten Rentenantrag auf Erwerbsunfähigkeit ohne ihre Zustimmung nicht zurückzunehmen
oder zu beschränken.
Wichtig ist vor allem, dass die Krankenkasse dem Versicherten deutlich zu erkennen gibt,
dass er über seinen Rentenantrag nicht mehr ohne Folgen für den Krankengeldanspruch frei
verfügen kann (BSG-Urteil 16.02.1993 13 RJ 43 / 94).
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