ABBA 2004 - MDK

Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004)
B. Richtlinien
B 1. Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien
Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat zur Beurteilung der AU und die
Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung Richtlinien am 01.12.2003 beschlossen.
In diesen sind die Definition der AU, ihr Anwendungsbereich sowie Grundsätze zur Feststellung
der AU und der stufenweisen Wiedereingliederung enthalten. Gleichzeitig sind die Verfahrensweisen
bei Bescheinigung einer vorliegenden AU und das Zusammenwirken z. B. mit
dem Medizinischen Dienst darin konkretisiert.
B 2. Anleitung zur Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA)
Die ABBA wurde als Richtlinie beschlossen. Sie regelt im Grundsatz und im Einzelfall die
Verfahrensweisen zwischen den Krankenkassen und dem MDK bei der sozialmedizinischen
Fallberatung und der Begutachtung der AU.
B 3. Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit dem MDK
Die Richtlinie über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten
der Krankenversicherung wurde am 27.08.1990 beschlossen.
Damit ist für jeden Medizinischen Dienst der Bundesrepublik die verbindliche Arbeitsgrundlage
geschaffen, nach der die Organisation der Medizinischen Dienste und die Zusammenarbeit
der Krankenversicherung ausgerichtet werden muss.
Die Richtlinien binden die Begutachtung einzelner Leistungsfälle in ein Gesamtkonzept der
Beurteilung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung ein.
Die Verfahrensweisen für eine zielführende Zusammenarbeit zwischen den Krankenkassen
und dem Medizinischen Dienst mit der sozialmedizinischen Vorberatung als Kern der Auftragsteuerung
sind dargestellt.
B 4. Kodex für die Gutachter der MDK-Gemeinschaft und des MDS
Der Kodex (Keine Richtlinie!) soll den MDK-Gutachtern helfen, im Spannungsfeld zwischen
den Erwartungen der Auftraggeber, der Versicherten und der Leistungserbringer seine gutachterliche
Unabhängigkeit und das Ansehen des Medizinischen Dienstes zu wahren.
Die aufgeführten Verhaltensregelungen für die GutachterInnen betreffen zum Beispiel die
Weitergabe von am Arbeitsplatz erhaltenen Informationen an Dritte, das Verhalten gegenüber
Auftraggebern, Versicherten und Leistungserbringern und gegen andere MDK-
Mitarbeiter sowie die Wahrung von Betriebsgeheimnissen. Zum anderen beinhaltet der Kodex
die Pflichten des Arbeitgebers MDK gegenüber seinen Mitarbeitern bei Angriffen Dritter.
C AU-relevante Sozialgesetzgebung
C 1. SGB I Aufgaben des SGB und soziale Rechte
§§ 60 bis 65 SGB I
Wer Sozialleistungen in Anspruch nimmt, ist aufgefordert, die erforderlichen Informationen
dem Leistungserbringer vorzulegen oder die Informationsbeschaffung nicht zu verhindern. Er
muss im Bedarfsfall persönlich erscheinen und auf Verlangen ärztliche oder psychologische
Untersuchungsmaßnahmen durchführen lassen, soweit diese für die Entscheidung über die
Leistung erforderlich sind. Untersuchungen können abgelehnt werden, wenn ein Schaden für
Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann
oder wenn erhebliche Schmerzen zu erdulden wären. Methoden invasiver Maßnahmen werden
als unzumutbar eingestuft und sind daher nicht duldungspflichtig.
C 2. SGB III Arbeitsförderung
§§ 117, 118 und 119 SGB III
regeln den Anspruch auf Arbeitslosengeld und definieren die Begriffe der Arbeitslosigkeit,
der Verfügbarkeit und der Vermittelbarkeit.
85