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Código del encuestador: Fecha: Formulario n° DATOS DEMOGRÁFICOS Y SOCIOECONÓMICOS APÉNDICE Tabla 35: Modelo de formulario Nombre: Fecha-Nacimiento (dd-mm-aaaa): Sexo: M_____ F____ Ciudad__________________________ Dirección- Residencia: Estado__________________________ Diagnóstico: Fecha- Diagnóstico: DPAC_________ HD___________ Modalidad- Tratamiento TxV__________ TxC___________ Fecha-inicio Tratamiento Público ____ Privado_____ Profesional Independiente_____ Ocupación actual Empleado___ Obrero_____ Otro_________________________ Fecha inicio____ Incapacidad____ Inhabilitado____ ¿Con Cesantía sueldo?_____ Primaria____ Secundaria____ Técnico____ Universitario____ Estudia: Postgrado____ Retirado_____ Otro_______________________ Fuente- Ingresos: Propios______ Ahorros_____ Familia_____ Otros___________ 1000____ COSTOS Hospital público____________________ Hospital Centro- Atención privado__________________ Honorarios_____________ Alquiler equipos______________ Mantenimiento equipos____________ Medicinas________________ Gastos Mensuales Últimos 12 meses Material desechable_______________ Laboratorio_______________ Transporte_______________ Otros___________________________ Gastos adicionales Financiamiento de gastos añadidos Fuente de financiamiento para complicaciones TIEMPOS (promedio últimos doce meses) Remodelación vivienda_____________________________________ Compras de mobiliario______________________________________ Compras de equipos_______________________________________ Otros____________________________________________________ Seguro_________________ Patrono________________________ Sector público___________ S. Privado______________________ Ingresos propios________ Ahorros________________________ Familia____________ Otros________________________________ Seguro_________________ Patrono_________________________ Sector público___________ S. Privado________________________ Ingresos propios________ Ahorros__________________________ Familia____________ Otros_________________________________ Tiempo de tratamiento 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ 7___ 8___ 9___ N° veces x semana________________ Frecuencia de traslado a centro de tratamiento N° veces x mes___________________ N° veces por año__________________ Tiempo propio empleado para traslado o < 5 horas por semana__________ 5-9 hs por semana_________ tratamiento 10-14 hs por semana___________ > 15 hs por semana_________ Tiempo de acompañante para traslado o < 5 horas por semana__________ 5-9 hs por semana_________ tratamiento 10-14 hs por semana___________ > 15 hs por semana_________
IMPACTO ECONÓMICO DE LAS TERAPIAS DE SUSTITUCIÓN RENAL EN ELGASTO PÚBLICO DE SALUD DE VENEZUELA Apéndice MOVILIDAD (0= Depende en todo; 1= Aseo personal pero no trabaja ni estudia; 2= trabaja o estudia medio tiempo; 3= independiente <strong>Diálisis</strong> peritoneal Primer año____ 2° año____ 3° año____ 4° año_____ > 5° año____ Hemodiálisis Primer año____ 2° año____ 3° año____ 4° año_____ > 5° año____ Trasplantado: antes del trasplante Primer año____ 2° año____ 3° año____ 4° año_____ > 5° año____ Trasplantado: después del trasplante Primer año____ 2° año____ 3° año____ 4° año_____ > 5° año____ SENTIMIENTOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO Marque con X el sentimiento que más se asocia con el tratamiento actual LISTA DE ESPERA ¿Se encuentra en lista de espera para trasplante? Ira_____ Resentimiento hacia los demás_____ Frustración_____ Tristeza___ Resignación____ Ansiedad_____ Pérdida de libido____ Pérdida de memoria_____ Pérdida de amigos o familiares_____ Pérdida de actitud para trabajar______ Otra (especifique)________________________________________ No ____ Sí _____ ¿Desde cuándo? _______________________ ¿De Vivo? _______ ¿Cadavérico? _________ 150
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UNIVERSIDAD CATÓLICA ANDRÉS BELLO
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TRES TIEMPOS, TRES EVIDENCIAS, UNA
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Tabla de contenido RESUMEN ........
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IMPACTO ECONÓMICO DE LAS TERAPIAS
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Introducción La presente investiga
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II. Marco de Referencia Teórico En
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III. Metodología Tipo y diseño de
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Page 142 and 143: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abad, J
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