TUBERCULOSE Manuel pour les Etudiants en ... - Tuberculosis

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ASPECTS SPECIFIQUES DE LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT CHAPITRE II Le diagnostic doit se fonder sur les arguments de présomption et le traitement décidé rapidement, après avoir éliminé les autres causes de miliaire aiguë fébrile de l’enfant (essentiellement la miliaire virale et la miliaire staphylococcique), car surtout en cas d’association avec une méningite le pronostic vital et fonctionnel dépend directement de la précocité du traitement. Point pratique : Une miliaire aiguë fébrile (dont l’origine staphylococcique ou virale n’a pas été établie) survenant chez un enfant doit être considérée et traitée comme tuberculeuse surtout si cet enfant n’a pas été vacciné par le BCG et/ou qu’il vit au contact d’un tuberculeux pulmonaire. La tuberculose pulmonaire post-primaire La tuberculose post-primaire est une tuberculose survenant à partir de bacilles de la primo-infection restés quiescents et qui se multiplient à la faveur d’une diminution des moyens de défense de l’organisme. Ce type de tuberculose, accident tardif de la primo-infection, survient le plus souvent chez l’adulte, mais peut survenir chez l’enfant particulièrement s’il souffre de malnutrition. Elle se manifeste par les mêmes signes que la tuberculose pulmonaire commune de l’adulte. La radiographie thoracique permet de distinguer des formes non cavitaires : opacités en nappes parsemées de nodules plus denses ou opacités lobaires massives, et des formes cavitaires où des cavernes typiques sont associées aux images non cavitaires. Les lésions pulmonaires peuvent être associées à une adénopathie médiastinale (forme médiastino pulmonaire), ou pleurale (forme pleuro-pulmonaire) ou toucher l’ensemble de l’appareil respiratoire (forme médiastino-pleuro-pulmonaire). Le diagnostic de certitude de la tuberculose peut être fait dans 50 à 80% des cas si l’on peut procéder à des examens directs et à la culture de trois échantillons de crachats recueillis après expectoration matinale (seulement chez le grand enfant capable de ramener par un effort de toux une véritable expectoration) ou après tubage gastrique (chez tous les autres enfants). Si l’on ne dispose pas de ces moyens diagnostiques, la décision du traitement se fera sur des arguments de présomption : - notion de contage familial ; - test tuberculinique positif ; - absence d’hyperleucocytose et de polynucléose sanguines ; - aucune amélioration clinique et/ou radiologique après un traitement par un antibiotique non spécifique. Contrairement aux formes aiguës où le traitement doit être décidé en urgence, le pronostic vital n’est généralement pas en jeu, et le médecin peut prendre le temps 68
TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE CHAPITRE II d’éliminer les autres diagnostics différentiels, en particulier les infections respiratoires aiguës, avant de décider d’un traitement antituberculeux. Les tuberculoses extra-pulmonaires La dissémination hématogène des bacilles de primo-infection est à l’origine de toutes les tuberculoses extra-pulmonaires (TEP). Chez l’enfant, les formes les plus graves de TEP sont la méningite et la miliaire aiguë généralisée ; les formes les plus fréquentes sont celles des ganglions périphériques, du squelette, des séreuses. La tuberculose des ganglions périphériques est la plus fréquente et représente environ 50% des TEP de l’enfant. Les tuberculoses ostéo-articulaires sont au deuxième rang des TEP de l’enfant et surviennent dans les premières années qui suivent la primo-infection. Les tuberculoses des séreuses : la tuberculose pleurale et la péricardite sont rares chez l’enfant, par contre la péritonite à forme ascitique est relativement fréquente, en particulier chez les filles entre 10 et 14 ans. Les formes localisées au petit bassin ou « pelvi-péritonite » peuvent être à l’origine de stérilité par obstruction tubaire. Critères de diagnostic de la tuberculose de l’enfant CATÉGORIES CRITÈRES DE PRÉSOMPTION DIAGNOSTIC DE CERTITUDE Primo- Adénopathie médiastinale Culture de crachats positive infection avec ou sans chancre (rare seulement si fistulisation d’inoculation IDR positive de l’adénopathie dans la bronche) Tuberculose Cavité pulmonaire avec BAAR à l’examen direct et pulmonaire adénopathie médiastinale à la culture (tubage gastrique) primaire Méningite Syndrome méningé, Culture LCR positive tuberculeuse strabisme, parfois image miliaire et tubercules choroïdiens LCR clair : albuminorachie et lymphocytose Miliaire Altération état général Culture (liquide pleural, Image typique de miliaire LCR . . .) ou biopsie d’une Signes de dissémination autre lésion (foie, plèvre . . .) (tubercules choroïdiens, méningite) 69
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