2-Diabetes-Barometer-Report

Inerzia terapeutica e memoria metabolica
Premessa
Una delle principali (se non la principale) cause che spiegano
perché una elevata percentuale di soggetti con diabete
mellito ancor oggi non raggiunge gli obiettivi desiderati
in termini di compenso metabolico, è rappresentata
dal fenomeno della “inerzia terapeutica”. Con questo
termine si intende comunemente l’atteggiamento del
medico che, pur consapevole del mancato raggiungimento
degli obiettivi del trattamento di una determinata
patologia, evita di adottare misure idonee (1). Questo
atteggiamento può nascere da varie motivazioni, quali
poca convinzione sui reali vantaggi derivanti dal raggiungimento
degli obiettivi, scarsa fiducia negli strumenti
disponibili per l’intervento o nella reale volontà del
paziente di utilizzarli a fronte dei sacrifici richiesti, ecc. Il
fenomeno dell’inerzia terapeutica coinvolge pressoché
tutte le patologie croniche ed è evidente anche nella
gestione del diabete mellito di tipo 2, sia nelle fasi precoci
della malattia, quando cioè l’assenza di sintomi clinici
e la modesta entità del rialzo glicemico possono creare,
non solo nel paziente ma anche nel medico, la falsa
impressione di una condizione di scarsa importanza clinica,
sia nelle fasi più tardive e in particolare quando si verifica
il fallimento secondario degli ipoglicemizzanti orali.
Situazione attuale
Quasi tutti i soggetti con diabete di tipo 2, dopo un
periodo più o meno lungo di malattia, vanno incontro ad
un progressivo incremento dei valori glicemici nonostante
utilizzino al meglio i farmaci orali, per un progressivo
esaurimento della residua capacità di produrre insulina
da parte del pancreas (2). Questa evenienza impone il
ricorso alla terapia insulinica iniettiva, evento che è molto
spesso visto come “una iattura” dal paziente, ma talora
anche dal medico, non sempre preparato nei confronti
delle obiettive difficoltà associate a questa terapia. Da
qui la tendenza a dilazionare nel tempo il passaggio alla
nuova terapia, su pressione del paziente e nella più o
meno recondita speranza/illusione che qualcosa nel frattempo
cambi (“starò più attento alla dieta” è la tipica
giustificazione spesso fornita e prontamente accettata).
Le conseguenze di questo atteggiamento remissivo sono,
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inevitabilmente, un periodo più o meno prolungato di
cattivo controllo della glicemia, con tutte le conseguenze
in termini di danni indotti da una glicemia elevata per
molto tempo su vasi, cuore, rene, retina, nervi, ecc.
Il problema dell’inerzia terapeutica assume oggi ulteriore
gravità alla luce delle evidenze che dimostrano che essa
penalizza soprattutto i soggetti con diabete alla diagnosi
o nei primi anni della malattia, facendo perder loro il
beneficio della cosiddetta “memoria metabolica”. E’ già
noto da alcuni anni, sulla base dei risultati dello studio
DCCT, che i soggetti con diabete di tipo 1 che raggiungono
sin dall’esordio della malattia un buon compenso
glicemico, anche a distanza di molti anni vanno meno
incontro alle complicanze croniche della malattia rispetto
a chi raggiunge questi risultati tardivamente (3). La stessa
cosa è stata di recente dimostrata anche per il diabete
di tipo 2, grazie ai dati del follow-up dello studio
UKPDS: i pazienti in trattamento intensivo sin dalla diagnosi
di diabete, dopo 20 anni avevano meno complicanze
microangiopatiche e cardiovascolari di chi all’inizio
praticava una terapia meno aggressiva ed aveva dunque
glicemia peggiore, anche se successivamente il suo compenso
migliorava (4). Queste evidenze dimostrano che
l’impegno, da parte del paziente ma anche del medico,
Rappresentazione schematica dell’onere glicemico evitabile,
passando da un atteggiamento inerte (o cauto) ad
uno proattivo (o aggressivo) (da: Ref. 2)