2-Diabetes-Barometer-Report

L'educazione terapeutica e la motivazione
L'educazione terapeutica nella gestione del diabete e dell'obesità
Premessa
Alcuni anni fa, coerenti con l’approccio razionalistico che
ha informato la nostra stessa educazione, ci siamo avvicinati
all’educazione dei pazienti (ETP) fornendo fatti,
spiegazioni e addestramento, convinti di indurre così le
persone con diabete e/o obesità ad adottare le nuove
abitudini richieste per un trattamento efficace della loro
condizione. Oggi siamo ben consapevoli che adottare
uno stile di vita salutare – come mangiare meno e
meglio, o svolgere attività fisica quotidiana – dipende più
dalla motivazione interna al cambiamento che non dalle
competenze acquisite. Questa consapevolezza ha portato
a una rivoluzione nell’ETP, con la motivazione e l’autodeterminazione
dei pazienti poste ormai in primo piano,
e le informazioni e la pratica – pur sempre indispensabili
– offerti “a richiesta” piuttosto che “imposti”.
Situazione attuale
Come evidenziato in una recente revisione della letteratura
(1), l’ETP ha adottato numerosi modelli basati sulla
scienza del comportamento per comprendere e facilitare
il cambiamento, come: il modello trans-teorico degli
stadi del cambiamento, il colloquio motivazionale, la
terapia cognitivo-comportamentale, l’approccio umanistico
nella relazione d’aiuto, l’empowerment… Benché
molto diversi quanto a interventi suggeriti – che possono
variare dal totalmente non-direttivo al molto direttivo –
questi modelli hanno in comune alcuni aspetti: tutti riconoscono
che la motivazione può solo venire dall’interno
del paziente e aspirano all’auto-determinazione di obiettivi
e strategie; tutti raccomandano empatia, accettazione,
un atteggiamento non-giudicante, e il non-uso di
discussioni o etichette da parte del personale sanitario;
tutti pongono alla base l’ascolto del paziente.
La nostra analisi, necessariamente parziale, dei risultati
pubblicati ha messo in evidenza luci e ombre degli
approcci più in voga. La terapia cognitivo-comportamentale,
largamente usata negli ultimi venti anni nel trattamento
dell’obesità, ha dato risultati più soddisfacenti nel
breve che nel medio-lungo periodo, con efficacia provata
soltanto nella bulimia nervosa. Un rinforzo della sua
efficacia si è avuto in un caso con adolescenti obesi
affiancandole “l’avventura-terapia”, e in un altro caso
facendo seguire a 10 settimane di programma cognitivocomportamentale
10 settimane di contatto telefonico
quindicinale. Il modello trans-teorico degli stadi del cambiamento,
tanto largamente accettato, è stato recentemente
criticato per i suoi limiti concettuali ed empirici,
per mancanza di capacità predittiva e per l’assenza di
legami teorici con il colloquio motivazionale, che invece,
da parte sua, mostra forte compatibilità concettuale e
similitudini procedurali con la terapia cognitivo-comportamentale.
Gli interventi comportamentali sugli stili di vita appaiono
oggi i più promettenti. Rientrano in questo quadro alcuni
progetti realizzati da diabetologi e pazienti insieme,
come “Io-muovo-la-mia-vita” e “Un passo dopo l’altro…
da un mare all’altro”, il progetto IDES e il progetto
Romeo (descritti in altre parti del Barometro), nonché lo
studio ICAN e il trial Look AHEAD, ancora in corso ma di
cui sono stati pubblicati gli ottimi risultati a 1 anno. Di
fatto al momento, la maggiore sfida è costituita dal mantenimento
del calo ponderale, e gli studi che hanno
affrontato l’argomento hanno dato risultati variabili, da
modesti/transitori a soddisfacenti, per lo più grazie a un
follow-up pro-attivo.
Fino a pochi anni fa gli effetti reciproci fra qualità di vita
e calo ponderale sono stati poco studiati, con risultati
dubbi. Uno studio recente sul trattamento dell’obesità ha
mostrato un effetto positivo del calo ponderale sulla qualità
di vita e sull’auto-stima, ma non l’effetto reciproco.
Come in altri campi della medicina, un approccio umanistico
è stato auspicato anche nel campo dell’ETP e in particolare
dell’educazione alimentare. L’approccio narrativo-autobiografico
(descritto in altra parte del Barometro)
è stato da noi introdotto nell’ETP dal 2003 (2). La sua
integrazione con la tradizionale educazione all’autogestione
del diabete nei campi-scuola per adolescenti ha
portato per molti a un aumento di auto-efficacia, maturità,
accettazione della malattia e responsabilità nell’auto-gestione:
tutti fattori contribuenti per definizione a
una migliore qualità di vita. L’introduzione dell’approccio
narrativo-autobiografico nell’ETP rappresenta un’at-
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