Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

Bij de medicamenteuze behandeling van hypercholesterolemie dient altijd de voorkeur gegeven te worden
aan statines, omdat de meerwaarde van deze middelen op harde eindpunten, namelijk verlaging van
cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, duidelijk is aangetoond [43].
Indien LDL verlaging geïndiceerd is, is sterke terughoudendheid geboden bij het toepassen van
monotherapie van andere cholesterolverlagende middelen, omdat er geen (acipimox, colesevelam,
ezetimibe, omega-3-vetzuren en xantinolnicotinaat ) of slechts beperkt (colestyramine, fibraten en
nicotinezuur) bewijs is op de reductie van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit [47][48][49] [50][51].
In de praktijk wordt vaak gekozen voor het toevoegen van een ander lipidenverlagend middel aan
bestaande statinetherapie, indien de LDL streefwaarde niet gehaald wordt. Alhoewel deze toevoeging een
verdere daling van het LDL kan geven, zijn er nog geen bewijzen dat de combinatie met deze middelen
een grotere reductie van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit geeft, dan het gebruik van statines
alleen. Terughoudendheid ten aanzien van combinatie therapie met statines is dan ook geboden
[47][48][49][50][51].
Indien verlaging van de triglyceridenspiegel geïndiceerd is - bijvoorbeeld ter preventie van pancreatitis -
kunnen fibraten en nicotinezuur overwogen worden, als monotherapie of in combinatie met statines (
waarbij gemfibrozol in combinatie met ator-, simva- of rosuvastatine bij voorkeur vermeden dient te
worden) [48][50]. Er is geen bewijs dat de andere triglyceriden-verlagende middelen (acipimox, omega-3-
vetzuren, xantinolnicotinaat) een reductie op cardiovasculaire eindpunten geven en deze middelen worden
daarom ontraden [ 50][51]. Galzuurbindende harsen kunnen een verhoging van het triglyceridengehalte
geven en worden daarom afgeraden bij deze indicatie [49].
Stappenplan
Bij de behandeling met statines kan het volgende stappenplan gevolgd worden, totdat de streefwaarde
(LDL-cholesterol < 2,5 mmol/L) bereikt is:
1. Start met simvastatine 40mg per dag. Hiermee wordt een gemiddelde LDL-daling van 37% bereikt
[43].
2. Indien de streefwaarde (na 4-6 weken) niet behaald is, wordt uit oogpunt van effectiviteitwinst
overgegaan op atorvastatine ≥20 mg/dag of rosuvastatine ≥10mg/dag. Pas zo nodig de statine
dosering aan indien de streefwaarde bij de volgende controle nog niet behaald is. Het maximaal
haalbare effect op het LDL is gemiddeld een daling van 55% bij rosuvastatine 40mg/dag of
atorvastatine 80mg/dag [43].
Indien de streefwaarde (LDL < 2,5 mmol/L) niet wordt bereikt - ondanks voldoende therapietrouw,
adequate dosering of vanwege contra-indicaties of het niet verdragen van een statine – worden de
volgende aandachtspunten geadviseerd:
1. Evalueer en intensiveer adviezen m.b.t leefstijl, zoals obesitas, lichamelijke inactiviteit, excessief
alcoholgebruik en inname van dierlijke vetten (vlees).
2. Sluit LDL verhogende aandoeningen uit (zie 1.2.1) [52].
3. Evalueer - indien van toepassing - redenen voor het niet verdragen van statines en overweeg
herstart in samenspraak met patiënt in lagere dosering of switch naar een andere statine. Bij
verdenking van toxiciteit of langdurige interactie kunnen het CK en transaminasen extra
gecontroleerd worden [46].
4. Intensiveer antihypertensieve therapie, als daarmee het cardiovasculaire risico verder verlaagd
kan worden.
5. Overweeg toevoeging van een ander lipidenverlagend middel aan bestaande statinetherapie, na
zorgvuldige afweging van de voors en tegens [47][48][49][50][51].
6. Adviseer - via de huisarts- verwijzing naar de specialist bij >1 jaar therapieresistentie en een
blijvend hoog risico op HVZ.
7. Accepteer het niet bereiken van een LDL van ≤ 2,5 mmol/L, aangezien het gebruik van een statine
op zich al het risico op HVZ vermindert [43][44][45].
Keuze trombocytenaggregatieremmers en anticoagulantia
Vrijwel alle patiënten met HVZ worden behandeld met acetylsalicylzuur [53], tenzij er een indicatie is
voor vitamine K antagonisten (bijv. bij atriumfibrilleren, structurele hartafwijkingen, kunstkleppen en
vaatprothesen)[57][58] , directe trombineremmers [ 54] of tenzij er sprake is van overgevoeligheid [56].
Een uitzondering hierop is hartfalen die niet het gevolg is van ischaemische hartziekte.
In een aantal situaties is tijdelijke of continue combinatie van verschillende antistollingsmedicijnen
CONCEPT
10