Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

De INR (‘international Normalized Ratio’) is bij een gezond persoon die geen coumarinederivaat gebruikt, ongeveer 1.
Bij een te lage INR neemt het risico op een trombo-embolie toe, bij een te hoge INR neemt het risico op een bloeding
toe. Afhankelijk van de aandoening wordt gestreefd naar een INR tussen de 2.0 en 4.0
[IM 2012, FK 2012].
Bijwerkingen
Bloedingen zijn veel voorkomende bijwerkingen. Soms misselijkheid, diarree en dermatitis. Zelden haaruitval,
huidnecrose en leverbeschadiging [IM 2012, FK 2012].
Onderzoeken bij preventie en behandeling van trombose
De meeste internationale onderzoeken zijn uitgevoerd met de vitamine K-antagonist warfarine, een middel dat in
Nederland niet toegepast wordt, wat het lastig maakt om de conclusies en aanbevelingen van die onderzoeken te
extrapoleren naar de Nederlandse situatie. In 2009 is een richtlijn van het CBO verschenen over de ‘diagnostiek,
preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose’, waarin de
plaats en behandelduur van de Vitamine K antagonisten bij de verschillende therapieën uitgebreid onderbouwd wordt
met literatuur [CBO trombose].
(zie verder noot [54] voor onderzoeken met Vitamine K antagonisten).
Conclusie
De vitamine K antagonisten verschillen onderling in snelheid en duur van werking: de keuze wordt vooral bepaald door
de ervaring van lokale of regionale trombosediensten.
[58] Indicaties en behandelduur Antithrombotische therapie
Gezien het risico op bloedingen bij Antithrombotische therapie -zeker bij combinaties van antistollingsmiddelen- is het
belangrijk dat de apotheker de reden van voorschrijven achterhaald en vastlegt (zie [59]): enerzijds om te voorkomen
dat antistollingsmiddelen onnodig (langdurig) gebruik gecontinueerd worden en anderzijds om te voorkomen dat
voortijdig gestopt wordt met antistollingsbehandeling.
De CBO richtlijn ‘diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van
arteriële trombose’ geeft een duidelijk overzicht bij welke aandoeningen of verrichtingen Antithrombotische
medicatie geïndiceerd is en wat de aanbevolen gebruiksduur is [CBO trombose]. In de onderstaande tabel wordt een
kort overzicht gegeven van deze aanbevelingen en van de relevante NHG standaarden en Europese richtlijnen voor
cardiologie [ESC AF 2010, ESC AF 2012,ESC MI ,NHG M13, NHG M43, NHG M79, NHG M80].
Tabel 15: Indicaties en behandelduur antithrombotica
Indicatie/aandoening
TIA/ herseninfarct 1. Zonder cardiale embolie bron
2. Met cardiale emboliebron
Angina pectoris (AP) 1. Stabiele AP
2. NSTE-ACS (= vaak instabiel AP)
Antithromboticum en
behandelduur
1. ASA+ dipyridamol (levenslang)
2. VKA of NOAC ( levenslang)
1. ASA levenslang
2. ASA levenslang + 12 mnd TPD
(zie ook tabel 2)
1. ASA levenslang + 12 mnd TPD
Myocardinfarct (MI) 1. STE-ACS (= vaak acuut MI)
2. Met harde indicatie voor VKA A 2. VKA levenslang
(zie ook tabel 2)
PCI 1. zonder stent
1. ASA levenslang
2. met stent
2. Afh van soort stent en/of harde
indicatie VKA: Zie tabel 2
na CABG operaties 1. Zonder harde indicatie voor 1. ASA levenslang
2.
VKA A
Met harde indicatie voor VKA A 2. ASA evt. toevoegen aan VKA
( zie ook tabel 2)
Atriumfibrilleren (> 48 uur of
paroxismaal)
1. CHA 2 DS 2 -VASc ≥1
2. RMS
1. VKA of NOAC (levenslang)
2. VKA (levenslang)
Perifere arteriële occlusieve
vaatziekten
1. Met of zonder manifest
coronaire of cerebrovasculaire
aandoeningen
Hartklepaandoeningen 1. RMS met boezemfibrilleren
en/of een systemische embolie
in de voorgeschiedenis
2. RMS met boezemfibrilleren die
systemische embolie hebben
gekregen ondanks adequate
1. ASA (levenslang)
1. VKA levenslang
2. VKA+ ASA levenslang.
(zie ook tabel 2)
72
CONCEPT