Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

geven. Het verhoogd risico op significante bloedingen was de voornaamste reden voor de auteurs om het standaard
gebruik van acetylsalicylzuur bij mensen zonder bewezen hart-en vaatlijden af te raden: de kans op een bloeding lag
31% hoger bij patiënten die acetylsalicylzuur gebruikten. Primaire preventie van infarcten met behulp van
acetylsalicylzuur moet volgens de auteurs alleen worden geprobeerd in specifieke patiëntengroepen waarbij verwacht
kan worden dat de voordelen het bloedingsrisico overtreffen, bijvoorbeeld mensen met een a priori hoger risico op
cardiovasculaire ziekte. Routinegebruik van acetylsalicylzuur bij primaire preventie van cardiovasculaire incidenten is
daarom niet aan te bevelen, maar moet per geval bekeken worden [Seshasai 2012]. In de MDR richtlijn CVRM worden
ouderen ( >65 jaar) met moeizaam te reguleren diabetes mellitus genoemd als mogelijke risicogroep om preventieve
behandeling met acetylsalicylzuur te geven [MDR CVRM].
Onderzoeken secundaire preventie en acetylsalicylzuur
Uit diverse onderzoeken en meta-analyses blijkt dat de behandeling met acetylsalicylzuur als secundaire preventie bij
onder andere ischaemisch CVA/TIA, myocardinfarct, ( in) stabiele angina pectoris, CABG, PCI, atriumfibrilleren en
perifeer vaatlijden, bewezen effectief is. In 2009 is een richtlijn van het CBO verschenen over de ‘diagnostiek,
preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose’, waarin de
plaats en effectiviteit van acetylsalicylzuur bij de verschillende aandoeningen uitgebreid onderbouwd wordt met
literatuur) [CBO trombose].
Onderzoeken bij gastroprotectie
Uit het HARM-rapport blijkt dat trombocytenaggregatieremmers in absolute zin een belangrijke oorzaak zijn van
potentieel vermijdbare geneesmiddelgerelateerde aandoeningen: deze middelen waren betrokken bij 64% (41/64) van
de gastro-intestinale bloedingen, waarbij 28% (18/64) van deze bloedingen gerelateerd waren aan Vitamine K
antagonisten en 33% (21/64) aan NSAID’s. Tevens blijkt er toenemend bewijs te zijn dat laag gedoseerd
acetylsalicylzuur verantwoordelijk is voor een groot deel van alle ziekenhuisopnamen t.g.v. hoge gastrointestinale
bloedingen [Lanas 2007, HARM-W]. Uit een meta analyse in 2011 blijkt dat laag gedoseerd acetylsalicylzuur het risico
op grote gastrointestinale bloedingen verhoogt ten opzichte van placebo (OR=1,55, 95% BI: 1,27-1,90). Het gebruik van
een protonpompremmer gelijktijdig met laahgedoseerd acetylsalicylzuur, reduceert daarentegen juist het risico op
grote gastrointestinale bloedingen (OR= 0,34; 95% BI: 0,21-0,57) [Lanas 2011].
Het HARM-wrestling rapport en de –herziene- NHG standaard maagklachten, adviseren altijd maagbescherming (1 x
daags 20mg omeprazol) te geven bij gebruikers van laaggedoseerd acetylsalicylzuur vanaf de leeftijd van 80 jaar en bij
gebruikers vanaf 60 jaar met een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de voorgeschiedenis. Tevens is
maagbescherming geïndiceerd bij gebruikers vanaf 70 jaar, die gelijktijdig een ander geneesmiddel gebruiken dat het
risico op gastrointestinale complicaties vergroot (vitamine K antagonist, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, systemisch
werkend corticosteroïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton) [NHG M36, HARM-W]. Bij het
toevoegen van maagbescherming dient echter opgemerkt te worden dat lage gastrointestinale complicaties en
bloedingen buiten het maag-darmkanaal hierdoor niet voorkomen kunnen (bijv. bij mensen met een diverticulaire
aandoening) [HARM-W].
Conclusie
Het gebruik van laaggedoseerd acetylsalicylzuur als secundaire preventie bij hart-en vaatziekten is bewezen effectief.
Dit geldt echter niet voor het gebruik van laaggedoseerd acetylsalicylzuur bij de primaire preventie van
cardiovasculaire incidenten: de reductie in morbiditeit en mortaliteit weegt over het algemeen niet op tegen het
toegenomen risico op gastrointestinale bloedingen. Gastroprotectie dient gestart te worden bij gebruikers van
laaggedoseerd acetylsalicylzuur en aanwezigheid van één of meerdere –van de bovengenoemde- risicofactoren.
[54] Nieuwe Orale Anti-Coagulantia (NOAC’s): apixaban, dabigatran, rivaroxaban
Toepassing
De nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) worden onder meer toegepast bij de profylaxe van veneuze trombo embolie
na een electieve heup- of knievervangende operatie, bij de preventie van een cerebrovasculair incident ( CVA) ten
gevolge van atriumfibrilleren en bij de behandeling van diep veneuze trombose [IM 2012, FK 2012].
Soorten
De NOAC’s zijn te onderscheiden in de trombine IIa remmers ( dabigatran etexilaat) en de stollingsfactor Xa-remmers
(apixaban, rivaroxaban) [IM 2012, FK 2012].
Werkingsmechanisme
Dabigatran etexilaat is een prodrug dat na absorptie door esterasen in het plasma en de lever wordt omgezet tot het
farmacologisch actieve dabigatran, een reversibele trombine IIa remmer. Dabigatran remt zowel het vrije als het aan
fibrine gebonden trombine en de trombocyten geïnduceerde plaatjesaggregatie. De werking van de – geactiveerdestollingsfactor
Xa-remmers berust op de remming van de vorming van zowel trombine als van stolsels. Het is niet nodig
stollingsparameters te bewaken tijdens gebruik van de directe trombineremmers.
CONCEPT
64