Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

De Europese cardiologen richtlijn ten aanzien van atriumfibrilleren (AF) geeft de voorkeur aan de NOAC’s, ten op
zichte van de vitamine K-antagonisten, voor de grote meerderheid van patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren,
mits deze gebruikt worden conform de klinische onderzoeken [ ESC AF 2012].
Bij mensen met atriumfibrilleren met een hoog risico op bloedingen of waarbij de INR instelling goed is, lijken de
NOAC’s echter geen voordeel te hebben boven vitamine K-antagonisten. Volgens de leidraad NOAC bestaat er dan ook
geen noodzaak om patiënten met AF die goed zijn ingesteld op een OAC actief om te zetten naar NOAC-therapie. Bij
nieuwe patiënten met AF en een CHA 2 DS2-VASc score ≥1 kan ofwel voor een OAC ofwel voor een NOAC gekozen kan
worden. Tevens kan voor een NOAC gekozen worden bij patiënten bij wie een OAC niet gebruikt kan worden vanwege
intolerantie, allergie, comedicatie of die niet goed instelbaar zijn op een OAC en/of een labiele INR hebben. Bij
patiënten met een slechte nierfunctie, maagklachten of een bijkomende indicatie voor een OAC, zoals een
mechanische hartklep, is terughoudendheid geboden met de NOAC’s en dient eventueel de dosering aangepast te
worden [Leidr NOAC, ESC AF 2012].Dabigatran is zelfs gecontra indiceerd bij patiënten met een kunsthartklep [SmPC
Pradaxa]
Een belangrijke taak voor de apothekers ten aanzien van de NOAC’s ligt bij het monitoren van de nierfunctiewaarden
en het begeleiden van de therapietrouw. De leidraad adviseert bij het toepassen van NOAC-therapie om 2 tot 3 maal
per jaar de nierfunctie te controleren en tevens voorafgaand aan de start van dabigatran. Vanwege de relatief korte
halfwaardetijd van de NOAC’s hebben patiënten geen antistollingsbescherming als meer dan één dosis wordt
overgeslagen: het belang van therapietrouw moet bij de verstrekking van de NOAC’s expliciet onder de aandacht van
de gebruiker gebracht worden.
Tevens is het van belang dat de apotheker controleert of de patiënt switcht van OAC naar NOAC of dat de gebruiker
start met de NOAC-therapie. Bij switchen moet de INR namelijk onder de 2 te liggen en mag niet gestart worden met
de NOAC zolang deze informatie niet bekend is [Leidr NOAC, ESC AF 2012].
De leidraad beveelt derhalve aan dat voorschrijvers van NOAC’s op het recept aangeven wat de indicatie is, wat de
meest recent nierfunctiewaarde is en of er antistollingsmedicatie gestopt is. In dit laatste geval dient ook aangegeven
te worden welk middel gestopt is en – in geval van een OAC- wat de laatste INR waarde is.
Dit advies sluit aan bij de aanbeveling van de gezondheidsraad uit juni 2012 [Allers 2012] waarin zij de beroepsgroepen
aansporen duidelijk afspraken te maken over de onderlinge verantwoordelijkheid en over de begeleiding van de
patiënten die de nieuwe middelen gaan gebruiken. De gezondheidsraad beveelt eveneens aan om een vergelijkend
onderzoek in Nederland te starten, dat uit moet wijzen wat precies de meerwaarde is van de nieuwe middelen boven
de oude en of dit tegen aanvaardbare kosten is.
[55] Dipyridamol
Toepassing
Dipyridamol wordt toegepast als secundaire profylaxe na een ‘transient ischaemic attack’ (TIA) of cerebrovasculair
accident (CVA) indien intracerebrale bloedingen zijn uitgesloten, in combinatie met acetylsalicylzuur. Een andere
toepassing is als adjuvans in combinatie met een coumarinederivaat voor de profylaxe van trombo embolieën bij en na
operaties waarbij de hartklep wordt vervangen door een kunsthartklep [IM 2012, FK 2012].
Werkingsmechanisme
Dipyridamol is een reversibele trombocytenaggregatie remmer: het remt fosfodiësterase met als gevolg verhoging van
de hoeveelheid cyclisch AMP en GMP in de trombocyt. Dipyridamol verlengt – al dan niet in combinatie met
acetylsalicylzuur – een verkorte trombocytenoverlevingstijd, onder andere voorkomend bij toepassing van
cardiovasculaire prothesen. Daarnaast gaat het aggregatie en adhesie van de trombocyt tegen [IM 2012, FK 2012].
Bijwerkingen
De belangrijkste bijwerkingen zijn hoofdpijn, duizeligheid, maag-darmklachten ( zoals misselijkheid, diarree en
braken). Soms hartkloppingen, blozen en hypotensie. Deze bijwerkingen zijn meestal voorbijgaand [ IM 2012, FK 2012].
Onderzoeken bij TIA/CVA
Dipyridamol en acetylsalicylzuur versus acetylsalicylzuur
Patiënten die een TIA of een herseninfarct van arteriële oorsprong hebben doorgemaakt, hebben – onbehandeld- een
kans van ongeveer 9% per jaar op een nieuwe vasculaire complicatie. De kans op een recidief is in de eerste weken na
een beroerte het grootst [Warlow 1992].
Laaggedoseerd acetylsalicylzuur vermindert zowel het risico op een recidief niet- dodelijk herseninfarct als op een
niet-dodelijk myocardinfarct met circa 22% [ATC 2002]. In de ESPRIT-studie is de meerwaarde van de toevoeging van
dipyridamol aan acetylsalicylzuur onderzocht [Halkes 2006]. Doel van deze studie was vast te stellen of de
combinatiebehandeling van tweemaal daags 200mg dipyridamol met 30-325 mg acetylsalicylzuur (n= 1363) bij
patiënten die – korter dan 6 maanden geleden- een TIA of een niet-invaliderend herseninfarct hebben doorgemaakt,
effectiever was dan het gebruik van 30-325 mg acetylsalicylzuur alleen ( n= 1376). De primaire uitkomstmaat was
vasculaire sterfte, niet-fataal CVA, niet-fataal myocardinfarct of ernstige bloeding. De primaire uitkomstmaat werd
bereikt door 13% (n= 173) van de patiënten uit de combinatiegroep en 16% (n=216) van de patiënten uit de
acetylsalicylzuur groep (HR combinatiegroep 0,80; 95% CI: 0,66-0,98). De absolute risico reductie was 1,0% per jaar
(95% CI: 0,1-1,8 ), wat overeenkomt met een Number Needed tot Treat van 104. Voornamelijk vanwege de
CONCEPT
68