Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

De behandeling bestaat uit voorlichting, leefstijlmaatregelen, looptraining gedurende enkele maanden eventueel
onder begeleiding van een fysiotherapeut, behandeling van risicofactoren voor HVZ volgens de NHG CVRM richtlijn en
het gebruik van acetylsalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer [NHG M13].
[13] Dyslipidemie
Een verhoogd totaalcholesterol (TC), vooral een verhoogd LDL, is een belangrijke risicofactor voor HVZ. Als daarnaast
het HDL is verlaagd en de triglyceriden zijn verhoogd is er een sterk verband op het risico van HVZ. Voor het opstellen
van het risicoprofiel is het belangrijk dat het lipidenspectrum wordt bepaald, dus zowel TC, HDL, LDL als triglyceriden.
Bij sterk verhoogde TC (> 8 mmol/l) of LDL (> 5 mmol/l) moet gedacht worden aan familiaire hypercholesterolemie.
Bij het instellen van cholesterolverlagende therapie kijkt men vooral naar de waarde van LDL, en dient bij voorkeur
1,1 mmol/l
[SAN]. Omdat vrouwen van nature een hoger HDL hebben dan mannen, worden ook wel seksspecifieke streefwaarden
gehanteerd: > 1,2 mmol/l voor vrouwen en > 1,0 mmol/l voor mannen [Hartst 2013]. De streefwaarde voor
triglyceriden is 5 mmol/l blijven. In dat geval kan het zinvol zijn
om triglyceridenverlagende therapie toe te voegen, in de vorm van fibraten of nicotinezuurderivaten om het risico van
pancreatitis te verlagen [ 48][50]. Bij zeer hoge triglyceridenspiegels (de literatuur noemt >6, > 11 of >17 mmol/l) is er
een risico op pancreatitis [MDR CVRM].
Naast HDL, LDL en triglyceriden staat ook het lipoproteine(a), Lp(a), in de belangstelling als cardiovasculaire
risicofactor. Lp(a), qua grootte en dichtheid lijkend op LDL, lijkt betrokken bij de pathogenese van atherosclerose en
is thrombogeen. De bepaling van Lp(a) is echter lastig, en de hoogte van Lp(a) is weinig beïnvloedbaar, bijvoorbeeld
met leefstijlmaatregelen of medicamenteuze therapie. Alleen nicotinezuur heeft enig effect. Tot nu toe zijn er nog
geen onderzoeken bekend waarbij verlaging van Lp(a) heeft geleid tot een reductie van het risico op HVZ [Roeters
2011]. De Multidisciplinaire richtlijn CVRM beveelt het bepalen van Lp(a) niet aan, omdat de klinische waarde
vooralsnog beperkt is.
[14] Hartfalen als gevolg van ischaemische hartziekten
Bij het beloop van ischaemische hartziekten is het functioneren van de linkerventrikel een belangrijke prognostische
factor. De LVEF (linker ventrikel ejectiefractie) is een maat voor de pompfunctie van het hart en geeft aan of de
ischaemie blijvende gevolgen heeft voor de pompkracht van het hart. De normale ejectiefractie is ongeveer 60%. Bij
een waarde kleiner dan 45 % spreekt men van hartfalen [NHG M51]. Bij de behandeling van hartfalen hoort voorlichting
over vochtinname en natriumbeperking, leefstijlmaatregelen m.b.t. bewegen, gewichtsvermindering bij obesitas en
beperking alcoholgebruik. Medicamenteuze behandeling gebeurt met ACE-remmers waarvan de dosis geleidelijk aan
wordt verhoogd tot de hoogst verdraagbare dosering en lisdiuretica. Als de patiënt klinisch stabiel is wordt een lage
dosis bètablokker toegevoegd, waarvan de dosis ook geleidelijk wordt verhoogd tot de maximaal getolereerde dosis,
tenzij er sprake is van symptomatische hypotensie, toename van vochtretentie of bradycardie (