Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

More documents

Recommendations

Info

8. Red Yeast Rice: het gebruik van Red Yeast Rice wordt eveneens afgeraden. De cholesterolverlagende eigenschappen van Red Yeast Rice lijken afkomstig te zijn van monacolin K, een natuurlijke vorm van lovastatine [Becker 2009, Halbert 2010, Venero 2010]. Nadeel van Red Yeast Rice is dat het gehalte monacolin K erg kan verschillen per partij/merk en dat het LDLverlagende effect beperkt is (slechts max 20%). Bovendien is er geen direct bewijs dat het gebruik van dit product bijdraagt aan de cardiovasculaire preventie [Arca 2011, Mancini 2011]. [47] Ezetimibe Toepassing Als adjuvans op dieet bij primaire (heterozygote familiaire en niet-familiaire) hypercholesterolemie, indien een cholesterolsyntheseremmer alleen onvoldoende is of als monotherapie als een statine niet geschikt is of niet wordt verdragen. In combinatie met een cholesterolsyntheseremmer als aanvulling op het dieet bij homozygote familiaire hypercholesterolemie. Aanvulling op het dieet bij homozygote familiaire sitosterolemie [IM 2012, FK 2012]. Soorten Ezetimibe en de combinatie ezetimibe/simvastatine Werkingsmechanisme Ezetimibe remt in de dunne darm de resorptie van cholesterol en aanverwante plantensterolen, waardoor de darm minder cholesterol aan de lever geeft. Het verlaagt de totale cholesterol- en LDL-cholesterol-plasma concentratie. Tevens wordt de triglyceridenconcentratie enigszins verlaagd en de HDL-cholesterolconcentratie enigszins verhoogd. Door de remming van de gastro-intestinale cholesterolabsorptie bestaat er een theoretisch risico op stimulatie van de endogene cholesterolsynthese. Om deze reden wordt ezetimibe vaak gecombineerd met cholesterolsyntheremmers [IM 2012, FK 2012]. Bijwerkingen De meest voorkomende bijwerkingen zijn buikpijn, diarree, flatulentie, vermoeidheid en hoofdpijn [IM 2012, FK 2012]. Onderzoeken monotherapie In monotherapie verlaagt ezetimibe significant het LDL-cholesterol met gemiddeld 18,5 % in vergelijking met placebo (weighted mean difference= WMD: −18.58%, (95% CI: −19.67 to −17.48, P < 0.00001). Ezetimibe blijkt in de meeste onderzoeken goed verdragen te worden in vergelijking met statine monotherapie of placebo, waarbij rekening dient gehouden te worden met de korte follow-up van deze onderzoeken [Ara 2008, Pandor 2009]. Er zijn geen bewijzen dat monotherapie met ezetimibe de uitkomsten op harde eindpunten (cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit) verlaagt. Onderzoeken combinatietherapie In de ENHANCE studie werd geen voordeel aangetoond van simvastatine 80mg plus ezetimibe 10mg ten opzichte van simvastatine 80mg op de progressie van carotisatherosclerose (= intimamediadikteprogressie) bij patiënten met familiaire hypercholesterolemie [Kastelein 2008]. In een systematische review (13 studies, 5080 patiënten) is onderzocht wat het effect op het LDL-cholesterol is van het toevoegen van ezetimibe aan statinetherapie versus het verdubbelen van de statine dosering. Het betrof data over simvastatine, atorvastatine en rosuvastatine. Uit de resultaten bleek dat er een significant groter percentage in LDL daling bereikt werd in de groep die behandeld werd met statine en ezetimibe tegenover de groep waarbij de statinedosering verdubbeld werd (WMD: -15.3% [-19.1, -11.4], p
Onderzoeken naar kanker Recent is de mogelijke associatie tussen de toename van kanker en het gebruik van ezetimibe plus simvastatine gelegd door de publicatie van de SEAS-studie [Rossebo 2008]. Dit was zeer opmerkelijk, aangezien kanker zich bij mensen in de loop van jaren ontwikkelt en het niet voor de hand ligt dat een geneesmiddel binnen 2 tot 5 jaren kanker veroorzaakt. De gecombineerde interim-analyse van twee grotere ezetimibe-plus-statine trials, die tegelijkertijd liepen, kon deze hypothese ook niet ondersteunen: de SHARP en IMPROVE-IT studies met 20617 patiënten lieten geen verhoogd risico op kanker zien tussen de statine en de ezetimibe-plus-statine gebruikers [Peto 2008]. De eindanalyse van de SHARP trial bevestigde dat er geen verschil in kanker gevallen is gevonden tussen de combinatietherapie en placebo (9.4% vs 9.5%, P = 0.89) [Baigent 2011]. Conclusie Ezetimibe wordt over het algemeen goed verdragen en verlaagt in monotherapie en in combinatie met statines het LDL. Het ligt voor de hand om aan te nemen dat LDL-daling en effect op endotheelfunctie een vermindering geven van het cardiovasculair risico, maar er zijn nog geen harde eindpuntstudies beschikbaar voor ezetimibe die hier uitsluitsel over kunnen geven. Voor de combinatie van ezetimibe met simvastatine is aangetoond dat het bij chronische nierpatiënten de incidentie van ischaemisch CVA en arteriële revascularisatie reduceert, maar het is niet duidelijk wat het aandeel van ezetimibe en wat het aandeel van simvastatine bij deze uitkomst is. Geconcludeerd kan worden dat ezetimibe geregistreerd is op basis van onderzoek op surrogaatparameters en dat terughoudendheid bij het gebruik geboden is. [48] Fibraten Toepassing Als aanvulling op dieet en andere maatregelen bij: primaire hypercholesterolemie, wanneer een statine gecontraindiceerd is of niet wordt verdragen, gecombineerde dyslipidemie gekenmerkt door hypertriglyceridemie en/of een lage HDL cholesterolconcentratie [IM 2012, FK 2012]. Soorten Bezafibraat, ciprofibraat, fenofibraat (icm pravastatine), gemfibrozil. Werkingsmechanisme De fibraten remmen de synthese van het VLDL-lipoproteïne in de lever en stimuleren tevens de afbraak van het VLDL. Fibraten verlagen de LDL- en triglyceridenspiegels en verhogen de HDL-spiegel [IM 2012, FK 2012]. Fibraten reduceren snel de triglyceriden(TG)-waarden met 20-35% (afhankelijk van het uitgangsniveau), het LD- cholesterol met 4-10%, en verhogen het HDL-cholesterol met ca. 9% [Saha 2010, Loomba 2010, Mc Cullough 2011]. Bijwerkingen De meest voorkomende bijwerkingen zijn maagdarmstoornissen, zoals dyspepsie, obstipatie, flatulentie en hoofdpijn, vermoeidheid en duizeligheid. In combinatie met statine gebruik treden leverfunctiestoornissen en myopathie vaker op [IM 2012, FK 2012]. Onderzoeken In een meta analyse is onderzocht of fibraten, vergeleken met placebo, een reductie geven van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Men identificeerde 18 trials met in totaal ruim 45000 patiënten. De meest bestudeerde fibraten waren bezafibraat, fenofibraat en gemfibrozil. De meeste studies betroffen secundaire preventie bij mannen of diabetes patiënten. De belangrijkste resultaten waren dat fibraten het risico op het gecombineerde eindpunt hartinfarct/herseninfarct met 10% reduceerden (RR=0,90; 95% BI: 0,82-1,00). Dit bleek vooral een effect op coronair lijden (niet-fataal hartinfarct) te betreffen: het risico op herseninfarct werd niet beïnvloed. Positieve effecten op morbiditeit werden vooral gezien bij patiënten met een triglyceridenconcentratie >2 mmol/l. Fibraten hadden geen effect op totale sterfte. De conclusies zijn dat fibraten een klein effect op de reductie van cardiovasculaire morbiditeit hebben. De schatting van het effect op mortaliteit is met te veel onzekerheden omgeven om te kunnen concluderen dat fibraten ook het sterfterisico gunstig zullen beïnvloeden. Indien men met een standaard-statine-dosis niet het gewenste effect bereikt, dan is het ondersteunend bewijs voor verhoging van de statinedosis sterker dan voor het toevoegen van een fibraat [Jun 2010]. In een systematische review en meta analyse is bij 5 grote trials nader onderzocht welke patiënten groepen baat kunnen hebben bij fibraten: patiënt met laag HDL-c (< 35 mg/dL), patiënten met hoge triglyceridenspiegels (> 200mg/dL) of beide. Uiteindelijk werden 4671 patiënten meegenomen, die of placebo (2270) of fibraten (2401) kregen. Deze groep werd geclassificeerd als hebbende atherogene dyslipidemie, wat betekent laag HDL-cholesterol gecombineerd met hoge triglyceriden spiegels. Het grootste effect van behandeling met fibraten werd bereikt bij patiënten met of hoog triglyceridengehalte of atherogene dyslipidemie: hier bleken fibraten het cardiovasculaire risico te verminderen met 28% (95% BI: 15% - 39%; P < 0.001) of 30% (95% BI: 19% - 40%, P < 0.0001), terwijl bij de nietatherogene groep patiënten het gebruik van fibraten het cardiovasculair risico met slechts 6% verminderde (95% BI: 22% - 13%, P = 0.13). De reviewers adviseren het gebruik van fibraten te richten op patiënten met hoge triglyceriden gehaltes of atherogene dyslipidemie [Bruckert 2011]. Uit een andere grote meta-analyse (25410 patiënten) kwamen dezelfde bevindingen, waarbij opgemerkt dient te worden dat de resultaten van de analyses gebaseerd zijn op data CONCEPT 59
Page 1 and 2:
KNMP-richtlijn CVRM Dit is de versi
Page 3 and 4:
ontstekingsprocessen [10] ontstaat
Page 5 and 6:
Men schat dat er in Nederland ongev
Page 7 and 8: verminderen van stress en stoppen m
Page 9 and 10: Keuze antihypertensiva De behandela
Page 11 and 12: geïndiceerd [59]. Patiënten met e
Page 13 and 14: Parkinson - methyldopa Porfyrie - c
Page 15 and 16: Hyperlipidemie moet tijdens kinderw
Page 17 and 18: Calcium antagonisten: amlodipine, b
Page 19 and 20: o o o Gebrek aan inzicht in en kenn
Page 21 and 22: als gevolg van refluxklachten kan d
Page 23 and 24: Een goede voorbereiding van de reis
Page 25 and 26: thrombosediensten, diëtisten, fysi
Page 27 and 28: STEMI TAA TAR TC TIA TPD TRH UA UAD
Page 29 and 30: eschikbaar stellen van zijn gegeven
Page 31 and 32: interventie [NHG M80]. Waar vroeger
Page 33 and 34: De behandeling bestaat uit voorlich
Page 35 and 36: Oorzaken van een hypertensieve cris
Page 37 and 38: EFFECTEN LEEFSTIJL [24] Gewicht en
Page 39 and 40: [30] Roken Roken is een zeer belang
Page 41 and 42: [33] Aanvullende risicofactoren Er
Page 43 and 44: Behandeling van hypertensie Een gro
Page 45 and 46: In een systematische review van 82
Page 47 and 48: Een meta-analyse van RCT’s naar h
Page 49 and 50: maar kunnen ook nog na jarenlang ge
Page 51 and 52: Conclusie: bij hypertensie zijn RAA
Page 53 and 54: kan bereikt worden met atorvastatin
Page 55 and 56: 2010]. De anti-inflammatoire en vaa
Page 57: Geconcludeerd kan worden dat slecht
Page 61 and 62: RCT’s, waarbij colesevelam toegev
Page 63 and 64: Secundaire hypertriglyceridemie kan
Page 65 and 66: Bijwerkingen Bloedingen en anemie z
Page 67 and 68: onderzoekers aan om het cardiovascu
Page 69 and 70: ijwerkingen van dipyridamol (met na
Page 71 and 72: Onderzoeken naar polymorfisme Clopi
Page 73 and 74: Orthopedische chirurgie ( o.a. knie
Page 75 and 76: tromboseren zolang ze niet overgroe
Page 77 and 78: principe geadviseerd niet te vasten
Page 79 and 80: thyreomimetica Anticoagulantia Carb
Page 81 and 82: o enkeloedeem en hoofdpijn bij calc
Page 83 and 84: Circulation 2004; 162: 2002-2006. B
Page 85 and 86: Brown 2000 Brown 2003 Brown MJ, et
Page 87 and 88: Dobre 2007 Dobre D, De Jongste MJL,
Page 89 and 90: Haafkens 2011 Haafkens JA et al. On
Page 91 and 92: Jamerson 2008 Jamerson K, Weber MA,
Page 93 and 94: Leest 2006 Leon 1998 Leest LATM van
Page 95 and 96: Nawarskas 2011 Nawarskas JJ, Snowde
Page 97 and 98: Ridker 2008 Ridker PM, Danielson E,
Page 99 and 100: Spector 2011 Spector R, Snapinn SM.
Page 101 and 102: safety of dabigatran compared with
show all

Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?