Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

Geconcludeerd kan worden dat slechte statinetherapietrouw en staken van statinegebruik geassocieerd wordt met
slechtere klinische uitkomsten en verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Apothekers moeten zich beter
bewust worden van deze effecten en hun patiënten opsporen en voorlichten om statine gebruik voort te zetten en hen
inlichten over de risico’s van het staken van statines. Om volledig de voordelen van statinetherapie te benutten,
moeten interventies gericht zijn op het verbeteren van de lange termijn therapietrouw.
[46] Statines en beleid bij spierklachten
Spierklachten die geassocieerd worden met statines komen in de praktijk bij ongeveer 10% van de gebruikers voor en
zijn vaak aanleiding om het gebruik te staken, ook al zijn de klachten in veel gevallen slechts mild [Janssen 2010].
Voor de dagelijkse praktijk is het belangrijk om te weten wat de mogelijkheden zijn bij statine-gerelateerde
spierklachten.
De adviezen uit het onderstaande algoritme/stappenplan zijn afgeleid uit diverse reviews en onderzoeken over dit
onderwerp [Arca 2011, Armitage 2007, Bruckert 2005, MDR CVRM, Glueck 2006, Harper 2010, Joy 2009a, Janssen 2010,
Mancini 2011, Pasternak 2002, Silva 2007, Tomaszewski 2011]:
Stap 1. Inventariseer voorafgaande aan statinetherapie of er een verhoogde kans is op het ontwikkelen van
spierklachten tgv statines. Risicogroepen/factoren zijn:
o ouderen (mn > 80jaar), met name fragiele oudere vrouwen met laag BMI
o diabeten met nierinsufficiëntie (bepaal van te voren creatinine en albuminurie)
o mensen die een zware operatie in het ziekenhuis ondergaan
o persoonlijke of familiaire geschiedenis met spierproblemen/klachten, erfelijk of
o statine/fibratengerelateerd (bepaal van te voren CK-concentratie)
o alcoholisten (: bepaal van te voren ALAT en ASAT)
o gebruik van comedicatie die interactie geeft met bepaalde statines (zie paragraaf 4.2.1)
o inname grapefruit(sap)
o Houd deze patiënten extra goed in de gaten mbt spierklachten en/of begin met lagere startdosering
Stap 2. Sluit bij ontwikkelen van spierklachten de oorzaak tgv andere aandoeningen uit zoals –zware- lichamelijke
inspanning, hypothyreoïdie (bepalen TSH), lever- en nierschade (albuminurie, creatinine, ALAT en ASAT), vitamine D-
deficiëntie.
o probeer deze oorzaken te beïnvloeden (zoals alcoholisme, lichamelijke inspanning, comedicatie, gebruik
grapefruit, behandeling hypothyreoïdie/leverfunctiestoornis/nierfunctiestoornis/diabetes mellitus)
Stap 3. Sluit bij melding spierklachten uit dat deze gerelateerd zijn aan statinegebruik:
o Stop met de statine en wacht af tot spierklachten verdwenen zijn (gem. 2 maanden, kan tot 6 maanden
aanhouden). Bepaal alleen bij verdenking op toxiciteit of bij ernstige spierklachten de CK-concentratie.
o Herstart hierna met – een lagere dosis van- dezelfde statine of met een andere statine (de kans is ca 40% dat
een andere statine geen klachten geeft). Spierklachten van statines zijn dosisgerelateerd, maar niet
gerelateerd aan reductie van het LDL-cholesterol. Een lagere dosis van een meer potente statine kan dus
minder myopathie risico geven dan een hogere dosis van een minder potente statine [Alsheikh-Ali 2007,
Jacobson 2008].
o Probeer -indien klachten terugkomen tijdens proberen van verschillende statines (in lagere doses)- een
alternatief doseerschema van een langwerkend statine: atorvastatine 10-20mg of rosuvastatine 5-10mg, om
de dag of wekelijks [Backes 2008, Joy2009b]. Nadelen: er wordt minder sterke LDL-reductie behaald in
vergelijking met dagelijkse dosering en er is nog niet bewezen dat deze doseerregimes reductie geven van
cardiovasculaire gebeurtenissen.
Stap 4. Bij aanhoudende spierklachten of niet bereiken van streefwaarde kan de combinatie van een lage dosis statine
met een andere lipidenverlager geprobeerd worden. Een andere optie is monotherapie van laatstgenoemde
lipidenverlagers als alternatief voor statines. Terughoudendheid met het toepassen van deze middelen is echter
aanbevolen, aangezien is er slechts beperkt of onvoldoende bewijs is dat LDL verlagende middelen de incidentie van
HVZ verlagen [47][48][49][50][51].
Vervolgens worden er in de praktijk een aantal strategieën toegepast, die puur op de bestrijding van de symptomen
gericht zijn:
5. vitamine D: er is nog onvoldoende bewijs voor de aanname dat vitamine D standaard gebruikt kan worden bij de
preventie en behandeling van myopathieën. Echter: aangezien lage vitamine D-spiegels gerelateerd kunnen zijn aan
spierklachten, is het verdedigbaar om bij aanhoudende spierklachten de vitamine D-spiegel te bepalen en suppletie te
proberen bij patiënten met vitamine D-deficiëntie of verminderde vitamine D-spiegels [Caso 2007, Backes 2011, Bell
2010, Gupta 2011, Mancini 2011, Tomaszewski 2011]
6. Coenzym Q10: hoewel er wel aanwijzingen maar nog onvoldoende bewijzen zijn dat suppletie van coenzym Q10
werkzaam is bij spierklachten tgv statine gebruik, kan dit –gezien het gunstige veiligheidprofiel- geprobeerd worden
bij patiënten waarbij de spierproblemen niet op een andere manier onder controle gekregen worden [Marcoff 2007,
Mancini 2011, Nielsen 2011].
7. Vitamine E: er is geen bewijs van het nut van suppletie van vitamine E, dus dit wordt afgeraden [Caso 2007].
CONCEPT
57