Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

EFFECTEN LEEFSTIJL
[24] Gewicht en afvallen
In de periode 2005-2006 had ongeveer de helft van de mannen en vrouwen in Nederland overgewicht, waarvan 10 %
ernstig overgewicht (BMI> 30kg/m 2 ) [Hartst 2009].
Gewichtsreductie beïnvloedt verschillende risicofactoren voor HVZ: BMI, middelomtrek, lipiden, bloeddruk.
In een Nederlands prospectief bevolkingsonderzoek bij meer dan 20.000 mannen en vrouwen van 20-65 jaar was het
risico op fatale HVZ bij mensen met een BMI van 30 kg/m 2 4 maal verhoogd en het risico op niet-fatale HVZ verdubbeld
vergeleken met mensen met normaal gewicht. Bij mensen met een BMI van 25 kg/m 2 en meer was ruim de helft van de
fatale en een kwart van de niet-fatale HVZ mede toe te schrijven aan overgewicht [Dis van 2009, Visscher 2010, NHG
M96].
Uit onderzoeken blijkt dat iedere kilo afname in lichaamsgewicht geassocieerd is met een toename van HDLcholesterol
met 0,01 mmol/l [Dattilo 1992]. Afname van het lichaamsgewicht met 3-9 % leidde tot reductie van zowel
systolische als diastolische bloeddruk [Mulrow 2000]. Of gewichtsreductie ook daadwerkelijk zorgt van een afname van
het risico op HVZ is nog niet aangetoond in klinische trials. Wel is bij patiënten met diabetes aangetoond dat
gewichtsverlies leidt tot verminderde sterfte [MDR CVRM].
De behandeling van overgewicht bestaat uit gecombineerde leefstijlinterventies (dieet-, bewegings- en
gedragsstrategieën) gedurende minimaal 1 jaar, gevolgd door langdurige begeleiding gericht op gewichtsbehoud of
verdere gewichtsvermindering. Gestreefd wordt naar een gewichtsverlies van minimaal 5 % bij volwassenen na 1 jaar
en een afname van de buikomvang van minimaal 10 % [NHG M95].
De huisarts zal de patiënt met obesitas en een verhoogd risico op HVZ veelal naar de diëtist doorverwijzen om
adequate begeleiding te geven op het gebied van voeding en afvallen. De apotheker ondersteunt het zelfmanagement
van de patiënt door de kennis van de patiënt te vergroten op het gebied van afvallen en gezond eten en adviseert de
patiënt hierover.
Afvallen
Omdat niet iedereen met hetzelfde dieet even effectief afvalt, zijn er verschillende diëten gangbaar: energiebeperkt
(beperking van koolhydraten, vet en alcohol op basis van de richtlijn goede voeding), laag-vet dieet (alleen beperking
in vet, niet in koolhydraten of alcohol), hoog eiwit-laag-koolhydraat dieet (Atkins, Montignac, dr Frank), laag-calorisch
dieet (maaltijdvervangers) en een zeer laag-calorisch dieet (op basis van maaltijdvervangers met hoog eiwit, laag
koolhydraat en zeer laag vet). Overigens is het gewichtsverlies bij de diverse dieetvormen gelijkwaardig bij een BMI
van 25 of hoger [Binsbergen 2010, NHG M95].
Dieetadviezen, gecombineerd met verhoging van de lichamelijke activiteit en gedragsondersteuning leidt bij mensen
met diabetes op de lange termijn tot meer gewichtsverlies, meer verlaging van het HbA 1C en reductie van
cardiovasculaire risicofactoren dan elk van deze adviezen afzonderlijk [NDF 2010].
[25] Gezonde voeding
Verandering van voedingsgewoonten hebben een gunstig effect op bloedlipiden. Het is mogelijk door vervanging van
verzadigde vetzuren door onverzadigde vetzuren een cholesteroldaling met 10 tot 20 % te bereiken. Hoge doses
visvetzuren kunnen het gehalte triglyceriden met 25-35 % laten dalen. Het toevoegen van plantensterolen of-stanolen
aan voeding kan leiden tot een daling van het LDL-cholesterol van 10% en van het totaalcholesterol van 7,5% [Hartst
2009].
Gezonde voeding om het risico op HVZ te verlagen omvat de volgende adviezen:
Gebruik minder dan 10 energieprocent verzadigd vet en minder dan 1 energieprocent transvet, om het
cholesterolgehalte te verlagen. Verzadigd vet en transvet verhogen het LDL en transvet verlaagt het HDLcholesterol
en verhoogt triglyceriden. Verzadigde vetten en transvetten zitten in harde vetten, vet vlees en
vleeswaren, vette kaas en volle melkproducten, koffiecreamer, snacks, gebak en koekjes [MDR CVRM]. Het
gebruik van voedingsmiddelen met plantensterolen en –stanolen verlagen het LDL; bij gebruik van 2 gram
sterolen of stanolen toegevoegd aan 25 gram margarine per dag daalt het LDL gemiddeld met 0,5 mmol/l
[Law 2000].
Eet 2 porties (100-150 gram) vis per week, waarvan 1 portie vette vis. Vette vis, zoals zalm, makreel en
haring, bevat omega-3-vetzuren. Vis verlaagt het risico op coronaire hartziekten en CVA [He 2004]. Of het
gebruik van vis (-oliesupplementen) door HVZ- patiënten het risico op een recidief verlaagt is onderwerp van
discussie. In een onderzoek onder 2501 HVZ- patiënten tussen 45 en 80 jaar bleek het gebruik van
visoliesupplementen niet zinvol [Galan 2010, Kerst 2011]. Ook uit een recentere meta analyse bleek geen
meerwaarde van suppletie [ 51].
Gebruik 150-200 gram groente en 200 gram fruit per dag. Het gebruik van voldoende groente en fruit laat SBD
dalen met gemiddeld 4 mmHg [John 2002]. Er is berekend dat als iedereen in Nederland aan deze
voedingsnorm zou voldoen, dat ongeveer 7000 (groente) resp. 12000 (fruit) gevallen van HVZ zou voorkómen
[Kreijl 2004].
Patiënten met bestaande HVZ die een gevarieerde gezonde voeding gebruiken, reduceren hun kans op sterfte als
gevolg van HVZ met gemiddeld 45% [Iestra 2005]. Om het gunstige effect van gezonde voeding bij patiënten met HVZ
te bereiken is begeleiding door een diëtist aan te bevelen.
CONCEPT
37