Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

interventie [NHG M80]. Waar vroeger werd gedacht dat instabiele angina pectoris een tussenstation was op weg naar
chronische stabiele angina pectoris en acuut hartinfarct, is nu uit onderzoeken bekend dat deze syndromen een zelfde
pathofysiologische oorzaak hebben, maar verschillen in mate van trombose en embolie verderop in de bloedvaten
[Bertrand 2002].
De oorzaak van een ACS is meestal een acute afname of blokkade van de coronaire doorbloeding. Dit is doorgaans het
gevolg van een ruptuur van een instabiele atherosclerotische plaque of erosie van de endotheelwand in combinatie
met lokale trombose. De plaqueruptuur of erosie activeert het stollingssysteem ter plaatse, wat onder meer leidt tot
trombocytenaggregatie op de geruptureerde plaque of erosie. Een volledige blokkade veroorzaakt transmurale
ischaemie, op het ECG zichtbaar als een ST-elevatie. Dit wordt binnen enkele uren gevolgd door myocardnecrose (STelevatie
myocard infarct: STEMI).
Als er geen volledige of een intermitterende afsluiting is ontstaat er geen transmurale ischaemie. Het ECG kan dan een
ST-depressie vertonen of slechts aspecifieke afwijkingen. Het ECG kan zelfs normaal zijn.
Mensen met een acuut coronair syndroom presenteren zich met toenemende klachten van pijn op de borst, achter het
borstbeen gelegen of in de linkerarm, uitstralend naar armen, schouder, hals of kaken. Maar soms is er geen pijn, of
wordt deze overschaduwd door benauwdheid, duizeligheid, vermoeidheid, onrust of zwaktegevoel (zie noot verschillen
in symptomen van ACS).
Behandeling is erop gericht om pijn te bestrijden en de zuurstofvoorziening van de hartspier te herstellen.
Nitroglycerinespray, zuurstoftoediening en morfine of fentanyl intraveneus zijn hiervoor aangewezen. Verder is het
nodig om patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken een oplaaddosis van 180 tot max. 320 mg
acetylsalicylzuur te geven, ook de patiënten die Vitamine K antagonisten gebruiken. Bij een bradycardie en neiging tot
cardiogene shock dient 0,5 mg atropine i.v. te worden gegeven. Bij aankomst in het ziekenhuis vindt, afhankelijk van
het ECG, een spoed PCI/CABG plaats. De cardioloog stelt de patiënt in op medicatie voor de langere termijn [NHG
M80].
Secundaire preventie na een hartinfarct omvat het gebruik van antithrombotica [53][56][57], bètablokkers [37], ACEremmers
[40] en statines [43] om de kans op een recidief infarct te verkleinen en de mortaliteit op de lange termijn te
verlagen [MDR CVRM]. Bètablokkers en ACE-remmers worden toegepast ongeacht de hoogte van de bloeddruk, en
statines worden toegepast ongeacht de hoogte van TC en LDL. Het preventieve effect van bètablokkers is het best
onderzocht voor metoprolol [KNMP Kennisb][37]. De preventieve werking van RAS-remmers is niet alleen het gevolg
van hun effectiviteit bij hartfalen, maar blijkt ook te bestaan voor patiënten met HVZ zonder hypertensie of hartfalen,
bijvoorbeeld bij angina pectoris of na een MI. ACE-remmers en angiotensine-II-antagonisten verlagen het risico op een
recidief met gemiddeld 20% [Yusuf 2000, Fox 2003].
[8] Verschillen in symptomen van ACS
Steeds meer wordt duidelijk dat er verschillen zijn tussen mannen en vrouwen, niet alleen in de presentatie van de
klachten van ischaemische hartziekten, maar ook in het onderliggende pathofysiologische proces [Maas 2011a]. Zo
komen plaque erosies vaker voor bij jonge vrouwen met acuut coronair syndroom, terwijl plaque rupturen meer bij
mannen en oudere vrouwen voorkomen. Bij vrouwen met een acuut coronair syndroom worden vaker open
coronairvaten aangetroffen dan bij mannen. Waarschijnlijk speelt bij vrouwen de aanwezigheid van micro-embolieën
in de kleinere coronairvaten een grotere rol bij het ziekteproces. Ook blijkt de vaatwand van de halsarteriën bij
vrouwen bij meting met behulp van echo (Intima Media Thickness) minder verdikt dan bij mannen, waardoor
atherosclerose minder snel wordt opgemerkt. Bij mannen < 60 jaar komt ACS 4x vaker voor dan bij vrouwen in
dezelfde leeftijd. Vrouwen met angina pectoris hebben vaker dan mannen klachten die in rust niet verdwijnen.
Bovendien presenteren vrouwen de klachten vaak gecombineerd met dyspnoe, moeheid, misselijkheid en duizeligheid
bij inspanning. Hierdoor wordt de diagnose bij vrouwen bemoeilijkt. Het tijdsinterval tussen het ontstaan van de
klachten en de aankomst in het ziekenhuis is bij vrouwen significant langer dan bij mannen. Dit draagt bij aan de
hogere sterfte aan ACS onder vrouwen