Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

tromboseren zolang ze niet overgroeid zijn door endotheel. Re-endothelialisatie van een bare metal stent (BMS) duurt
ongeveer 4 weken. Bij een Drug Eluding Stent (DES) is een coating van antiproliferatief medicijn aangebracht. Dit
medicijn diffundeert gedurende enige weken vanuit de coating naar de vaatwand en remt daarmee de restenose die
optreedt als reactie op vaatwandbeschadiging. Het nadeel van DES ten opzichte van BMS is, dat ze een grotere kans op
late stenttrombose geven, omdat de medicijn-coating waarschijnlijk -onder andere- de re-endothelialisatie van het vat
vertraagt. Het nadeel van de toename van late stenttrombose van DES weegt echter niet op tegen het veel grotere
voordeel van minder revascularisaties in de eerste maand na de procedure (in vergelijking met BMS), en daarom is DES
nu toch eerste keus behandeling geworden. Door ontwikkeling van nieuwe coatings van DES ligt de incidentie van late
stenttrombose met DES van de derde generatie inmiddels rond de 1,4% na 2 jaar [Werkum v 2008, Räber 2012]. Om
stenttrombose te voorkomen wordt bij een BMS kortdurend de combinatie van ASA en een TPD gegeven (1 maand) en
wordt bij een DES langer deze combinatie gegeven (12 maanden). De combinatie van twee TARs na stentplaatsing
blijkt effectiever dan de combinatie van een TAR met een VKA [Rubboli 2005, Leon 1998, Pasceri 2007, Pfingsterer
2006, Silber 2005, Steinhubl 2002, Daemen 2012, ESC AF 2010, ESC MI].
Drievoudige (tripel) antistolling
Indien PCI met stentplaatsing wordt uitgevoerd bij mensen die een harde indicatie voor een oraal anticoagulans
hebben, kan het noodzakelijk zijn om tijdelijk tripeltherapie met antistollingsmedicatie te geven (zie tabel 2). Harde
indicaties voor het geven van een oraal anticoagulans zijn onder andere atriumfibrilleren (CHA 2 DS 2 -VASc score ≥1, zie
ESC AF 2010, ESC AF 2012), een mechanische klepprothese, linkerventrikelaneurysma ( met of zonder stolsel),
antifosfolipidensyndroom, (voorgeschiedenis van) arteriële trombose en (voorgeschiedenis van) hoog risico op veneuze
trombo-embolie (= recidief/maligniteit diep veneuze trombose of longembolie) [ACTIVE 2006, Hurlen 2002, Leon 1998,
Orford 2004, Schalekamp 2008]. In een meta-analyse uit 2011 zijn de voor- en nadelen van tripel therapie (TT= VKA + 2
TARs) vergeleken werden met duale therapie (DT= 2 TARs) bij patiënten met een harde indicatie voor een oraal
anticoagulans en een stentplaatsing. De voorlopige conclusies van deze analyse zijn dat tripeltherapie effectiever lijkt
dan de combinatie van twee TARs bij patiënten met een harde indicatie voor een oraal anticoagulans, maar ook dat de
therapeutische winst afhankelijk is van het bloedingsrisico [Zhao 2011]. In de Europese richtlijn boezemfibrilleren [ESC
AF 2010, ESC AF 2012] is aan de hand van het bloedingsrisico (HAS-BLED score) uitgewerkt welke termijnen
aangehouden dienen te worden voor de combinaties van antistolling na stentplaatsing (zie verder tabel 16).
TIA of CVA
De combinatie van acetylsalicylzuur met dipyridamol (2 maal daags 200mg met gereguleerde afgifte) beschermt beter
tegen vasculaire complicaties na een TIA of een herseninfarct van arteriële oorsprong dan acetylsalicylzuur alleen. In
de eerste twee weken na een beroerte is de kans op recidief het grootst [55] [Halkes 2006]. De preventieve werking
van dipyridamol berust op tegengaan van de aggregatie en de adhesie van trombocyten. Dipyridamol kent daarbij
andere aangrijpingspunten dan acetylsalicylzuur. Bij ongeveer 20% van de herseninfarcten is de oorzaak een embolie
vanuit het hart; patiënten met een TIA of herseninfarct door een cardiale emboliebron, in het bijzonder die met
atriumfibrilleren, blijven in aanmerking komen voor een VKA of een NOAC [NHG M45: addendum, ESC AF 2010, ESC AF
2012].
Conclusie
Geconcludeerd kan worden dat het belangrijk is om bij combinaties van antistollingsmiddelen altijd de reden en duur
van voorschrijven te controleren, omdat de meerwaarde van de combinaties niet altijd duidelijk is, de bloedingrisico’s
aanzienlijk zijn en de combinaties soms op onduidelijke gronden worden voorgeschreven.
Tabel 16: Combinaties van antistollingsmedicatie [CBO trombose, ESC AF 2010, ESC AF 2012, ESC MI]
Combinaties antistolling Wanneer geïndiceerd Gebruiksduur Opmerkingen
( wanneer niet,
misverstanden etc.)
ASA+ TPD ◊ [53][56]
(= 2 TAR’s)
CONCEPT
1. Na PCI met stent
2. NSTE-ACS of STE-ACS
(vgl NSTEMI of STEMI)
1: Bij BMS: minimaal
gedurende 1 maand na PCI
twee TAR’s, daarna ASA
(of clopidogrel bij
intolerantie ASA).
1: Bij DES: gedurende 12
maanden na PCI twee
TAR’s, daarna ASA
(of clopidogrel bij
intolerantie ASA).
2: maximaal 12 maanden,
daarna ASA
(of clopidogrel bij
intolerantie ASA).
Deze combinaties zijn
altijd tijdelijk, tot
maximaal 12 maanden
◊ Voorkeur van ESC (na
PCI met stent):
1e
keus: prasugrel + ASA,
bij clopidogrel naïeve
patiënten, zonder
historie van CVA/TIA, en
< 75 jr.
Tevens 1e keus:
ticagrelor + ASA
2 e keus: clopidogrel +
ASA, als prasugrel of
ticagrelor gecontraindiceerd
of niet
beschikbaar zijn.
75