Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

CVA. Het primaire eindpunt (CVA en systemische embolie) werd door 1,7% van de rivaroxaban gebruikers gehaald en
door 2,2% van de warfarine gebruikers (HR rivaroxabangroep= 0,79; 95% CI: 0,66-0,96). Het veiligheidseindpunt (grote
en klinisch relevante bloedingen) werd door 14.9% ( n=1475) van de rivaroxabangebruikers en door 14,5% van de
warfarinegebruikers gehaald (HR= 1,03; 95% CI: 0,96-1,11). De non-inferioriteit van rivaroxaban t.o.v. warfarine is
hiermee dus aangetoond, en er zijn geen significante verschillen in bloedingsrisico [Patel 2011].
In een recente meta-analyse zijn de nieuwe orale anticoagulantia (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) vergeleken met
warfarine bij patiënten met atriumfibrilleren. Er werden 3 studies geïncludeerd met in totaal 44.563 patiënten. De
gebruikers van de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) hadden een verminderd risico op (all-cause) CVA en
systemische embolie (RR= 0,78; 95% CI: 0,67-0,92), op een bloedig CVA (RR=0,45; 95% CI: 0,31-0,68) en mortaliteit (allcause)
(RR= 0,88; 95% CI: 0,82-0,95). Het gebruik van een NOAC werd geassocieerd met een lager risico op
intracraniale bloeding (RR=0,49; 95% CI: 0,36-0,66), maar deze associatie werd niet gevonden voor het risico op grote
bloedingen en gastro intestinale bloedingen [Miller 2012].
Het grote nadeel van de RE-LY en ARISTOTLE studies is dat ze niet uitgevoerd zijn bij kwetsbare oudere patiënten, wat
in de praktijk veelal de gebruikers van deze geneesmiddelen zullen zijn. Er zijn namelijk aanwijzingen uit een
onderzoek onder ouderen, dat bij het gebruik van dabigatran voor de indicatie atriumfibrilleren een onevenredig hoog
aantal personen van 80 jaar en ouder bloedingcomplicaties krijgt [Harper 2012]. In de ROCKET-AF-studie is wel een
risicovolle groep (hoge CHADS2 score) geïncludeerd, en daar bleek rivaroxaban therapeutisch gelijkwaardig aan
warfarine, maar niet beter.
Onderzoeken bij diep veneuze trombose ( DVT)
De behandeling van acute diep veneuze trombose (DVT) en longembolie bestaat uit minimaal 5 dagen subcutane
injecties met laag moleculair gewichts heparine (LMWH) en 3 tot 6 maanden vitamine K antagonisten (met een INR
streefwaarde 2,5-3,5) [Leidr NOAC].
In een gerandomiseerde studie onder 1274 patiënten met acute veneuze trombose is dabigatran ( 2 x daags 150mg)
vergeleken met warfarine (INR streefwaarde 2,0 tot 3,0). De patiënten waren initieel gemiddeld 9 dagen behandeld
met parenterale anticoagulantia. De primaire uitkomst was de incidentie van recidief veneuze trombo-embolieën en
gerelateerde mortaliteit na 6 maanden. Uit de resultaten bleek dat 2,4% (30) van de dabigatran gebruikers en 2,1%
(27) van de warfarine gebruikers een recidief veneuze trombo-embolie kregen (HR voor dabigatran = 1,10; 95%CI: 0,65-
1,84). Ernstige bloedingen traden op bij 1,6% (20) van de dabigatran en 1,9% (24) van de warfarine gebruikers (HR voor
dabigatran=0,82; 95% CI: 0,45-1,48). Het aantal sterfgevallen, acuut coronaire syndromen en abnormale
leverfunctietesten, was gelijk voor beide groepen. De onderzoekers concludeerden dat voor de behandeling van acute
veneuze trombose een vaste dosering dabigatran even effectief is als warfarine en een vergelijkbaar veiligheidprofiel
heeft [Schulman 2009].
Rivaroxaban (3 weken 2 x daags 15mg, gevolgd door 1x daags 20mg) is in een open-label gerandomiseerde studie
vergeleken met subcutaan enoxaparine, gevolgd door een vitamine K antagonist (warfarine of acenocoumarol)
gedurende 3, 6 of 12 maanden, bij 3449 patiënten met een acute veneuze trombose. Dezelfde onderzoekers voerden
parallel een dubbelblind gerandomiseerde studie uit bij patiënten, die 6 tot 12 maanden behandeld waren na een
veneuze embolie, en daarop volgend nog 6 tot 12 maanden met placebo of rivaroxaban (1dd 20mg) behandeld werden.
De primaire uitkomstmaat voor beide studies was recidief veneuze tromboembolie. In de eerste studie bereikte van de
1731 rivaroxaban gebruikers 2,1% (36) het primaire eindpunt, tegenover 3,0% (51) van de 1718 enoxaparine-vitamine-K
gebruikers (HR:0.68; 95% CI 0.44 - 1.04; P