acetylsalicylzuur en clopidogrel (RR= 2,74, 95% BI: 1,08-6,98; p=0,034) [Singh 2011]. In een andere meta-analyse wordt bevestigd dat tripeltherapie het risico op bloedingen verhoogd ten opzichte acetylsalicylzuur en clopidogrel (OR= 2,00, 95% CI: 1,41-2,83; p
tromboseren zolang ze niet overgroeid zijn door endotheel. Re-endothelialisatie van een bare metal stent (BMS) duurt ongeveer 4 weken. Bij een Drug Eluding Stent (DES) is een coating van antiproliferatief medicijn aangebracht. Dit medicijn diffundeert gedurende enige weken vanuit de coating naar de vaatwand en remt daarmee de restenose die optreedt als reactie op vaatwandbeschadiging. Het nadeel van DES ten opzichte van BMS is, dat ze een grotere kans op late stenttrombose geven, omdat de medicijn-coating waarschijnlijk -onder andere- de re-endothelialisatie van het vat vertraagt. Het nadeel van de toename van late stenttrombose van DES weegt echter niet op tegen het veel grotere voordeel van minder revascularisaties in de eerste maand na de procedure (in vergelijking met BMS), en daarom is DES nu toch eerste keus behandeling geworden. Door ontwikkeling van nieuwe coatings van DES ligt de incidentie van late stenttrombose met DES van de derde generatie inmiddels rond de 1,4% na 2 jaar [Werkum v 2008, Räber 2012]. Om stenttrombose te voorkomen wordt bij een BMS kortdurend de combinatie van ASA en een TPD gegeven (1 maand) en wordt bij een DES langer deze combinatie gegeven (12 maanden). De combinatie van twee TARs na stentplaatsing blijkt effectiever dan de combinatie van een TAR met een VKA [Rubboli 2005, Leon 1998, Pasceri 2007, Pfingsterer 2006, Silber 2005, Steinhubl 2002, Daemen 2012, ESC AF 2010, ESC MI]. Drievoudige (tripel) antistolling Indien PCI met stentplaatsing wordt uitgevoerd bij mensen die een harde indicatie voor een oraal anticoagulans hebben, kan het noodzakelijk zijn om tijdelijk tripeltherapie met antistollingsmedicatie te geven (zie tabel 2). Harde indicaties voor het geven van een oraal anticoagulans zijn onder andere atriumfibrilleren (CHA 2 DS 2 -VASc score ≥1, zie ESC AF 2010, ESC AF 2012), een mechanische klepprothese, linkerventrikelaneurysma ( met of zonder stolsel), antifosfolipidensyndroom, (voorgeschiedenis van) arteriële trombose en (voorgeschiedenis van) hoog risico op veneuze trombo-embolie (= recidief/maligniteit diep veneuze trombose of longembolie) [ACTIVE 2006, Hurlen 2002, Leon 1998, Orford 2004, Schalekamp 2008]. In een meta-analyse uit 2011 zijn de voor- en nadelen van tripel therapie (TT= VKA + 2 TARs) vergeleken werden met duale therapie (DT= 2 TARs) bij patiënten met een harde indicatie voor een oraal anticoagulans en een stentplaatsing. De voorlopige conclusies van deze analyse zijn dat tripeltherapie effectiever lijkt dan de combinatie van twee TARs bij patiënten met een harde indicatie voor een oraal anticoagulans, maar ook dat de therapeutische winst afhankelijk is van het bloedingsrisico [Zhao 2011]. In de Europese richtlijn boezemfibrilleren [ESC AF 2010, ESC AF 2012] is aan de hand van het bloedingsrisico (HAS-BLED score) uitgewerkt welke termijnen aangehouden dienen te worden voor de combinaties van antistolling na stentplaatsing (zie verder tabel 16). TIA of CVA De combinatie van acetylsalicylzuur met dipyridamol (2 maal daags 200mg met gereguleerde afgifte) beschermt beter tegen vasculaire complicaties na een TIA of een herseninfarct van arteriële oorsprong dan acetylsalicylzuur alleen. In de eerste twee weken na een beroerte is de kans op recidief het grootst [55] [Halkes 2006]. De preventieve werking van dipyridamol berust op tegengaan van de aggregatie en de adhesie van trombocyten. Dipyridamol kent daarbij andere aangrijpingspunten dan acetylsalicylzuur. Bij ongeveer 20% van de herseninfarcten is de oorzaak een embolie vanuit het hart; patiënten met een TIA of herseninfarct door een cardiale emboliebron, in het bijzonder die met atriumfibrilleren, blijven in aanmerking komen voor een VKA of een NOAC [NHG M45: addendum, ESC AF 2010, ESC AF 2012]. Conclusie Geconcludeerd kan worden dat het belangrijk is om bij combinaties van antistollingsmiddelen altijd de reden en duur van voorschrijven te controleren, omdat de meerwaarde van de combinaties niet altijd duidelijk is, de bloedingrisico’s aanzienlijk zijn en de combinaties soms op onduidelijke gronden worden voorgeschreven. Tabel 16: Combinaties van antistollingsmedicatie [CBO trombose, ESC AF 2010, ESC AF 2012, ESC MI] Combinaties antistolling Wanneer geïndiceerd Gebruiksduur Opmerkingen ( wanneer niet, misverstanden etc.) ASA+ TPD ◊ [53][56] (= 2 TAR’s) CONCEPT 1. Na PCI met stent 2. NSTE-ACS of STE-ACS (vgl NSTEMI of STEMI) 1: Bij BMS: minimaal gedurende 1 maand na PCI twee TAR’s, daarna ASA (of clopidogrel bij intolerantie ASA). 1: Bij DES: gedurende 12 maanden na PCI twee TAR’s, daarna ASA (of clopidogrel bij intolerantie ASA). 2: maximaal 12 maanden, daarna ASA (of clopidogrel bij intolerantie ASA). Deze combinaties zijn altijd tijdelijk, tot maximaal 12 maanden ◊ Voorkeur van ESC (na PCI met stent): 1e keus: prasugrel + ASA, bij clopidogrel naïeve patiënten, zonder historie van CVA/TIA, en < 75 jr. Tevens 1e keus: ticagrelor + ASA 2 e keus: clopidogrel + ASA, als prasugrel of ticagrelor gecontraindiceerd of niet beschikbaar zijn. 75
- Page 1 and 2:
KNMP-richtlijn CVRM Dit is de versi
- Page 3 and 4:
ontstekingsprocessen [10] ontstaat
- Page 5 and 6:
Men schat dat er in Nederland ongev
- Page 7 and 8:
verminderen van stress en stoppen m
- Page 9 and 10:
Keuze antihypertensiva De behandela
- Page 11 and 12:
geïndiceerd [59]. Patiënten met e
- Page 13 and 14:
Parkinson - methyldopa Porfyrie - c
- Page 15 and 16:
Hyperlipidemie moet tijdens kinderw
- Page 17 and 18:
Calcium antagonisten: amlodipine, b
- Page 19 and 20:
o o o Gebrek aan inzicht in en kenn
- Page 21 and 22:
als gevolg van refluxklachten kan d
- Page 23 and 24: Een goede voorbereiding van de reis
- Page 25 and 26: thrombosediensten, diëtisten, fysi
- Page 27 and 28: STEMI TAA TAR TC TIA TPD TRH UA UAD
- Page 29 and 30: eschikbaar stellen van zijn gegeven
- Page 31 and 32: interventie [NHG M80]. Waar vroeger
- Page 33 and 34: De behandeling bestaat uit voorlich
- Page 35 and 36: Oorzaken van een hypertensieve cris
- Page 37 and 38: EFFECTEN LEEFSTIJL [24] Gewicht en
- Page 39 and 40: [30] Roken Roken is een zeer belang
- Page 41 and 42: [33] Aanvullende risicofactoren Er
- Page 43 and 44: Behandeling van hypertensie Een gro
- Page 45 and 46: In een systematische review van 82
- Page 47 and 48: Een meta-analyse van RCT’s naar h
- Page 49 and 50: maar kunnen ook nog na jarenlang ge
- Page 51 and 52: Conclusie: bij hypertensie zijn RAA
- Page 53 and 54: kan bereikt worden met atorvastatin
- Page 55 and 56: 2010]. De anti-inflammatoire en vaa
- Page 57 and 58: Geconcludeerd kan worden dat slecht
- Page 59 and 60: Onderzoeken naar kanker Recent is d
- Page 61 and 62: RCT’s, waarbij colesevelam toegev
- Page 63 and 64: Secundaire hypertriglyceridemie kan
- Page 65 and 66: Bijwerkingen Bloedingen en anemie z
- Page 67 and 68: onderzoekers aan om het cardiovascu
- Page 69 and 70: ijwerkingen van dipyridamol (met na
- Page 71 and 72: Onderzoeken naar polymorfisme Clopi
- Page 73: Orthopedische chirurgie ( o.a. knie
- Page 77 and 78: principe geadviseerd niet te vasten
- Page 79 and 80: thyreomimetica Anticoagulantia Carb
- Page 81 and 82: o enkeloedeem en hoofdpijn bij calc
- Page 83 and 84: Circulation 2004; 162: 2002-2006. B
- Page 85 and 86: Brown 2000 Brown 2003 Brown MJ, et
- Page 87 and 88: Dobre 2007 Dobre D, De Jongste MJL,
- Page 89 and 90: Haafkens 2011 Haafkens JA et al. On
- Page 91 and 92: Jamerson 2008 Jamerson K, Weber MA,
- Page 93 and 94: Leest 2006 Leon 1998 Leest LATM van
- Page 95 and 96: Nawarskas 2011 Nawarskas JJ, Snowde
- Page 97 and 98: Ridker 2008 Ridker PM, Danielson E,
- Page 99 and 100: Spector 2011 Spector R, Snapinn SM.
- Page 101 and 102: safety of dabigatran compared with
Change language