Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

ijwerkingen van dipyridamol (met name hoofdpijn door vaatverwijding) stopten in de combinatiegroep veel meer
patiënten (34%) met de medicatie, dan in de acetylsalicylzuurgroep (13%) [Halkes 2006].
In een grote review is opnieuw onderzocht wat de effectiveit is van toevoeging van dipyridamol aan de secundaire
preventieve behandeling van acetylsalicylzuur bij patiënten die een TIA of herseninfarct (zonder cardiale emboliebron)
hebben gehad. Er werden 1 trial (ESPRIT), 5 meta-analyses en 1 secundaire analyse geïncludeerd. De meta-analyses
tonen alle vijf een vergelijkbare en significante reductie van de kans op een recidief herseninfarct. Men kon geen
significant verschil aantonen in het percentage bloedingen. De conclusie was dat de combinatie behandeling met
dipyridamol en acetylsalicylzuur in vergelijking met monotherapie acetylsalicylzuur effectiever is bij de secundaire
preventie van een herseninfarct of een andere vasculaire complicatie [Verbrug 2011]. Een groot kritiekpunt op deze
aanbevelingen is dat er zeer grote overlap is bij de geïncludeerd trials en reviews: er zijn zeven studies die elk
minstens twee keer terugkomen in de genoemde onderzoeken. Dit geeft een vertekening van het resultaat. Op basis
van de bestudeerde onderzoeken kan volgens de critici hooguit geconcludeerd worden dat additie van dipyridamol een
bescheiden extra effect heeft, namelijk een absolute risico reductie van ongeveer 1% (van alle vasculaire
gebeurtenissen) [Poelmann 2012].
Dipyridamol, acetylsalicylzuur versus clopidogrel
In de PRoFESS studie is de combinatie dipyridamol en acetylsalicylzuur direct vergeleken met clopidogrel bij 20.332
patiënten die recent een TIA of een niet-invaliderend herseninfarct hadden doorgemaakt. Tijdens de follow-up
(gemiddeld 2,4 jaar) traden een beroerte, een myocardinfarct of overlijden door een vasculaire oorzaak op bij 13.1%
van de patiënten in zowel de groep die de combinatie dipyridamol (2dd 200mg retard) en acetylsalicylzuur (2 dd 25mg)
gebruikte als in de groep die clopidogrel gebruikte (HR= 0,99; 95% CI: 0,92-1,97).De PRoFESS studie toont dus aan dat
onder patiënten met TIA of herseninfarct, zonder cardiale emboliebron, de risico’s op recidief beroerte,
myocardinfarct of overlijden door een vasculaire oorzaak gelijk zijn voor de combinatie acetylsalicylzuur en
dipyridamol als voor clopidogrel [Sacco 2003, Sacco 2008].
Onderzoeken naar gebruik
Uit SFK cijfers blijkt dat Nederlandse apotheken in 2010 aan ongeveer 155.000 personen dipyridamol verstrekten [SFK].
In deze groep was bij 62% een dosering van minimaal 400mg per dag vastgelegd en verstrekte de apotheek tevens
acetylsalicylzuur. Bij 38% van de dipyridamolgebruikers werd echter of lager gedoseerd dan 400mg per dag en/of werd
geen acetylsalicylzuur gegeven. Hieruit kan geconcludeerd worden dat 38% van de dipyridamolgebruikers niet
behandeld wordt volgens de standaardbehandeling ter secundaire preventie na een TIA/CVA. Kanttekening aan deze
cijfers is dat er geen rekening gehouden is met het feit dat een patiënt bij meerdere apotheken geneesmiddelen
ophaalt en dipyridamol wordt ingeslopen volgens een opbouwschema. Voor doseringen van minder dan tweemaal daags
dipyridamol 200mg retard ontbreekt het bewijs voor de effectiviteit ter secundaire preventie van TIA of CVA [Kremers
2011].
Lindgren et al hebben een pilot studie uitgevoerd naar dipyridamol en hoofdpijn en zij kwamen tot de conclusie dat
insluipend doseren van dipyridamol gedurende de eerste weken de hoofdpijnklachten reduceert, en daarnaast ook de
kans op andere bijwerkingen zoals maag-darmklachten, duizeligheid en vermoeidheid verkleint [Lindgren 2004].
Conclusie
De kans op een recidief is in de eerste weken na de beroerte het grootst. Voor toevoeging van dipyridamol aan
acetylsalicylzuur binnen zes maanden na een beroerte, die niet het gevolg is van een cardiale emboliebron, is
voldoende onderbouwing aanwezig. Additie van dipyridamol aan patiënten die langer dan zes maanden geleden een
beroerte hebben gehad en uitsluitend acetylsalicylzuur gebruiken, wordt echter niet onderbouwd door literatuur.
Insluipend doseren van dipyridamol tot therapeutische dosering, verkleint het risico op bijwerkingen zoals hoofdpijn.
Voor doseringen van minder dan tweemaal daags dipyridamol 200mg retard ontbreekt het bewijs voor de effectiviteit
bij secundaire preventie na TIA of CVA. Het is dus belangrijk te overwegen of dipyridamol nog wel toegevoegde
waarde heeft voor de patiënt, als de therapeutische dosering niet verdragen wordt. Aan patiënten die dipyridamol niet
verdragen, kan aspirine alléén of clopidogrel worden voorgeschreven. Indien de TIA of het herseninfarct veroorzaakt is
door een cardiale emboliebron, is een cumarinederivaat de aangewezen therapie.
[56] Thienopyridines: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
Toepassing
Thienopyridines (TPD’s) worden onder meer toegepast bij/na een acuut coronair syndroom, myocardinfarct,
stentplaatsing na percutane coronaire interventie (PCI), coronaire bypassoperatie (CABG), CVA en perifere arteriële
aandoeningen [IM 2012, FK 2012].
Soorten
Clopidogrel, prasugrel en ticragelor
Werkingsmechanisme
Thienopyridines remmen de ADP-gefaciliteerde trombocytenactivering en -aggregatie, door binding aan de P2Y 12 ADPreceptor.
Clopidogrel is een prodrug dat in vivo wordt omgezet in zijn actieve metaboliet, welke vervolgens
CONCEPT
69