Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

oxprenolol 1-3 + + - - -
pindolol 3-4 + +++ - - -
propranolol 4-6 ++ - - - -
sotalol 10 - - - - -
Werkingsmechanisme
Blokkade van de beta-1-receptoren verlaagt de hartfrequentie en het hartminuutvolume en vermindert de
reninesecretie door de nier, waardoor de productie van angiotensine-II afneemt (anti-hypertensief effect). Door de
vertraging van de hartslag en door de afname van de bloeddruk verbruikt de hartspier minder zuurstof (antiischaemisch
effect). Door de vertraagde hartslag, vertraagde geleiding over het hart en verlenging van de refractaire
periode werken bètablokkers anti-aritmisch. Het effect bij hartfalen berust op vermindering van de
sympaticusactiviteit die bij hartfalen is toegenomen, hierdoor verbetert de linkerventrikelhypertrofie en de
ejectiefractie [IM 2012, FK 2012]. Bij stabiel chronisch hartfalen dienen de bètablokkers bisoprolol, carvedilol of
metoprolol als aanvulling op de standaardbehandeling met ACE-remmers, diuretica en eventueel digoxine.
Bètablokkers dienen zeer voorzichtig gedoseerd te worden bij hartfalen, omdat door het negatief inotrope effect de
hartkracht kan afnemen, waardoor hartfalen verergert [FK 2012].
Ook is aangetoond dat bètablokkers het proces van atherosclerose kunnen vertragen en de omvang van de
atherosclerotische plaques kunnen verminderen [Sipahi 2007].
Bijwerkingen
Perifere vasoconstrictie kan koude extremiteiten en erectiele disfunctie veroorzaken. Hypotensie, bradycardie en
verergering van hartfalen zijn de meest voorkomende cardiovasculaire bijwerkingen. Bètablokkers met ISA kunnen
tremor veroorzaken. Niet-selectieve bètablokkers en selectieve bètablokkers in hoge dosering geven
bronchoconstrictie [IM 2012, FK 2012].
Onderzoeken bij hypertensie
In een meta-analyse van 13 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij primaire hypertensie werden
bètablokkers vergeleken met andere antihypertensiva (105.951 personen) en placebo (27.433 personen) [Lindholm
2005]. Het risico op een beroerte was voor bètablokkers 16% [95% BI 4-30%] groter dan voor de andere
antihypertensiva, maar vergeleken met placebo was het risico op een beroerte voor bètablokkers minder, namelijk
19% [95% BI 7-29%]. Voor hartinfarct of mortaliteit werd geen significant verschil gezien.
In deze meta-analyse waren alle bètablokkers meegenomen in het onderzoek, waarbij onderzoek met atenolol
oververtegenwoordigd was. Echter, al eerder was door dezelfde onderzoekers een onderzoek gepubliceerd waarbij de
effectiviteit van atenolol niet verschilde van placebo wat betreft mortaliteit, cardiovasculaire mortaliteit of
hartinfarct [Carlberg 2004]. Vergeleken met andere antihypertensiva verlaagde atenolol de bloeddruk even effectief,
maar was het risico hoger op mortaliteit (1.13 [1.02-1.25]). Ook de cardiovasculaire mortaliteit was hoger (1.16 [1.00-
1.34]) evenals het risico op een beroerte (1.30 [1.12-1.50]). Dit leidde tot de discussie of de conclusie dat alle
bètablokkers minder effectief waren bij primaire hypertensie wel gerechtvaardigd was. De NHG heeft hierover een
standpunt uitgevaardigd [Wiersma 2004], waarbij de voorkeur voor metoprolol werd uitgesproken.
In 2006 verscheen een meta-analyse naar de effectiviteit van bètablokkers bij primaire hypertensie, waarbij rekening
werd gehouden met de leeftijd. De conclusie was dat bij 60-plussers bètablokkers het minder goed doen: meer CVA
(RR 1,18 [1,07-1,30]) en geen significante verschillen voor hartinfarct, hartfalen of sterfte. Bij patiënten jonger dan 60
jaar presteerden bètablokkers even goed als andere antihypertensiva [Khan 2006]. In een Cochrane review werd de
conclusie dat bètablokkers het slechter doen bij ouderen, weer aangevochten, omdat deze conclusie in belangrijke
mate op één onderzoek berustte [Wiysonge 2007]. Het NHG concludeerde dat het oorspronkelijke standpunt uit 2004
niet aangepast hoefde te worden [Wiersma 2008].
Een zeer grote meta-analyse werd in 2009 gepubliceerd door Law et al. Van de 147 gerandomiseerde gecontroleerde
onderzoeken onder 464.000 patiënten met hypertensie onderzochten 108 studies het effect van antihypertensiva
vergeleken met placebo en 46 studies vergeleken antihypertensiva onderling. Zeven studies vielen in beide
categorieën. Uitkomstmaten waren het optreden van coronaire gebeurtenissen of beroerte. Alle klassen
antihypertensiva hadden een vergelijkbaar effect op het voorkómen van coronaire gebeurtenissen en beroerte,
gerelateerd aan de mate van bloeddrukdaling. Een belangrijke uitzondering was het effect van bètablokkers bij
patiënten met bestaande coronaire hartziekten. Bètablokkers reduceerden het relatieve risico op een nieuwe
gebeurtenis met 29% (95% BI 22-34%), terwijl andere antihypertensiva dit reduceerden met 15% (95% BI 11-19%). Het
extra effect van bètablokkers was beperkt tot enkele jaren na een MI. In deze zelfde meta-analyse bleek ook een licht
voordeel voor calciumantagonisten in de preventie van beroerte (RR 0.92, 95% BI 0.85-0.98) [Law 2009].
De MDR richtlijn CVRM concludeert dat bètablokkers voor grote groepen patiënten een goede optie blijven voor het
verlagen van de bloeddruk. Bij relatief jonge (niet-negroïde) patiënten, bij wie de bloeddruk vaak meer renine
afhankelijk is, zijn RAS-afhankelijke antihypertensiva effectiever, zoals bètablokkers, ACE-remmers en A-IIantagonisten
[MDR CVRM]. Bij negroïde patiënten zijn diuretica en calcium-antagonisten meestal effectiever.
Onderzoeken bij HVZ
Bètablokkers verbeteren de overleving van patiënten met HVZ, zoals doorgemaakt hartinfarct of hartfalen.
CONCEPT
44