Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

kan bereikt worden met atorvastatine 80mg/dag en rosuvastatine 40mg/dag. Alhoewel ernstige bijwerkingen niet veel
voorkomen, komen ze vaker voor bij hogere doses ( zie hieronder). Simvastatine 80mg/dag wordt niet goed verdragen
vanwege de hoge incidentie van bijwerkingen, zoals myopathie (26x hoger dan bij 20mg simva per dag), waardoor de
therapie trouw in het geding komt [Law 2003, Weng 2010, Silva 2007, zie ook tabel 11 MDR CVRM]. Het is gebleken dat
intensieve statine therapie (> 40% LDL reductie) weliswaar meer reductie geeft van niet-fataal myocardinfarct,
revascularisatie en CVA dan standaard statine therapie (< 40% LDL reductie), maar het verschil in dosering van statines
blijkt geen invloed te hebben op de sterfteaantallen. Hiermee lijkt het voordeel van intensieve statine therapie
beperkt te worden tot –slechts- reductie van het aantal niet-fatale gebeurtenissen [Ribeiro 2011, Spector 2011].
Geconcludeerd kan worden dat statines effectief zijn bij de preventie van HVZ en in vergelijkbare doses therapeutisch
equivalent in het verlagen van het LDL cholesterol.
Onderzoeken naar veiligheid
De incidentie van spiergerelateerde problemen bij statine gebruikers ligt bij klinische studies (5-10%) lager dan in de
dagelijkse praktijk (ca 20%). Dit verschil is waarschijnlijk te verklaren door de patiëntselectie bij klinische trials,
waardoor geen ouderen, alcoholgebruikers, polyfarmacie en minder vrouwen worden onderzocht [Maningat 2011,
Weng 2010, MDR CVRM]. Spierklachten zonder CK (serum creatinekinase) –stijging komen vaak voor [McClure 2007,
MDR CVRM]. CK-stijging tot 3 keer de bovengrens van de normaalwaarde is klinisch niet relevant en treedt bij 1% tot
2% van de statinegebruikers op [Armitage 2007]. De kans op rhabdomyolyse (ernstige myopathie waardoor nierschade
kan ontstaan) is, zeker bij standaard doseringen van statines, zeer klein (0,44% per 100 patiëntjaren) [Graham 2004,
Baigent 2005, MDR CVRM]. De kans op spierklachten verschilt per statine en neemt toe bij hogere doseringen of bij
gebruik van comedicatie die interacties met statines kan aangaan [Armitage 2007, Weng 2010, AlSheikh-ali 2007, Josan
2008, MDR CVRM] [46]. Spiergerelateerde problemen gaan gewoonlijk voorbij binnen 2 maanden na staken van het
statine [Gillett 2011].
Afwijkende leverfuncties worden vaak in verband gebracht met het gebruik van statines, maar komen slechts bij 0,1%
tot 1,5% van de statinegebruikers voor, wat ongeveer gelijk is aan patiënten die placebo gebruiken [Armitage 2007,
MDR CVRM, Gillett 2011]. Een dosisafhankelijke stijging van de transaminasen kan optreden, meestal gering,
asymptomatisch en klinisch niet relevant. Patiënten met transaminasespiegels die niet hoger zijn dan 3 keer de upper
limit of normal, kunnen doorgaan met het gebruik van statines: meestal lossen de verhogingen spontaan op. Bij een
stijging van de transaminasen die groter is dan 3 keer de bovengrens van de normaalwaarde kan men de statine
toediening staken. Na staken van de statine normaliseren de verhoogde transaminasen in het algemeen [Armitage
2007, Chalres 2005, Davidson 2007, Joy 2009a, Josan 2008, MDR CVRM, Gillett 2011]. Co-existerende verhogingen van
transaminase spiegels, die het gevolg zijn van NAFDL (= non alcoholic fatty liver disease) of stabiele virale hepatitis B-
en C- infecties, zijn geen contra indicaties voor statine gebruik [Gillett 2011].
De veiligheid van chronisch statine gebruik ten opzicht van kanker lijkt gunstig te zijn: uit data 6 jaar na de follow-up
van de HPS studie blijkt dat een langdurige behandeling met statines niet gepaard gaat met een verhoogde kans op
kanker [HPS 2011a]. Ook bij andere grote analyses van statinegebruikers werd geen relatie gevonden tussen statine
gebruik en een verhoogd risico op kanker [Marelli 2011, Baigent 2005].
Het blijkt dat langdurig behandelen met statines het risico op diabetes mellitus licht verhoogt (OR 1,09 ; 95% BI 1,02-
1,17). Dat betekent in absolute zin dat er één extra geval van nieuwe diabetes is per 255 patiënten die gedurende vier
jaar een statine gebruiken [Sattar 2010]. Dit verhoogde risico is echter gering vergeleken met de (berekende)
verminderingen van het aantal cardiovasculaire incidenten, ongeveer in een verhouding van één op negen. Bij
secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen lijkt de winst van statines op te wegen tegen de geringe
verhoging van de kans op het ontstaan van diabetes (NNH is groter dan NNT). Men dient echter wel bedacht te zijn op
deze bijwerking [Preiss 2011].
Statines zijn volgens de huidige richtlijnen (MDR CVRM) geïndiceerd na een cerebrovasculaire gebeurtenis (CVA/TIA)
[11]. Een meta-analyse uit 2007 laat zien dat de statines de kans op ischaemische beroerte enerzijds duidelijk verlagen
(RR 0,79, 95% BI 0,63-0,99), maar anderzijds de kans op een hemorragische beroerte –niet significant- verhogen (RR
1,11, 95% BI 0,77-1,60) [Henyan 2007]. Deze associatie tussen statinegebruik en hersenbloedingen is de laatste jaren
nader onderzocht. In 2011 is een zogenaamde decision analyse gemaakt die ingaat op de vraag of je
statinebehandeling mag geven aan mensen die een historie van intracerebrale bloeding (= ICH) hebben. De conclusie
van de onderzoekers is dat het vermijden van statines overwogen moet worden bij patiënten met een hersenbloeding
in de historie, met name in die gevallen dat het lobair gelokaliseerd is [Westover 2011]. Uit de resultaten van 2 andere
grote onderzoeken naar de associatie tussen statinegebruik en hersenbloedingen, blijkt dat als er na een ischaemische
CVA (herseninfarct, TIA) gestart wordt met een statine, er geen verhoogd risico is op hersenbloedingen [Hackam 2011,
Hackam 2012].
Geconcludeerd kan worden dat het zinvol lijkt om te overwegen geen statines te geven na een hersenbloeding.
Conclusie: Het langdurig gebruik van statines heeft over het algemeen een gunstig veiligheidsprofiel.
Onderzoeken naar LDL streefwaarde
CONCEPT
53