Richtlijn CVRM feb2013 - KNMP

RCT’s, waarbij colesevelam toegevoegd werd aan stabiele simva-, ator- of pravastatine doses, liet een significante
verdere reductie van 16% zien van het LDL cholesterol (vanaf baseline, p=0,0003) [Bays 2006]. Geconcludeerd kan
worden dat colesevelam, alleen of in combinatie met statines, het LDL verlaagt, maar dat er geen bewijs is dat
colesevelam de uitkomsten op harde eindpunten (cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit) verlaagt.
Conclusie
Van colestyramine is beperkt en van colesevelam geen bewijs dat monotherapie de incidentie van cardiovasculaire
morbiditeit en mortaliteit (harde eindpunten) reduceert. Toegevoegd aan statine therapie geven galzuurbindende
harsen een verdere verlaging van het LDL, maar er zijn geen studies uitgevoerd naar de effecten op harde eindpunten.
Een nadeel is dat galzuurbindende harsen het triglyceridengehalte verhogen en vaak slecht verdragen worden.
Terughoudendheid bij de toepassing van deze middelen is dus geboden, zeker bij (diabetes)patiënten met reeds
verhoogde triglyceriden spiegels.
[50] Nicotinezuur(-analoga)
Toepassing
Acipimox en xantinolnicotinaat worden toegepast als aanvulling op dieet bij hypertriglyceridemie, al dan niet in
combinatie met hypercholesterolemie, indien dieet en leefregels geen of onvoldoende effect hebben. [IM 2012, FK
2012].
Soorten
Acipimox, xantinolnicotinaat.
Werkingsmechanisme
Acipimox is een analogon van nicotinezuur met een langere werkingsduur. Xantinolnicotinaat is een complexe
verbinding van nicotinezuur en oxypropyltheofylline, waaruit na resorptie nicotinezuur wordt vrijgemaakt.
Nicotinezuur (wateroplosbaar vitamine B3) verlaagt de bloedspiegels van triglyceriden, LDL (cholesterol),
totaalcholesterol, VLDL, apolipoproteïne B en lipoproteïne-A en verhoogt die van het HDL-cholesterol. De door
nicotinezuur geïnduceerde 'flush' wordt gemedieerd door de afgifte van prostaglandine D 2 in de huid. [IM 2012, FK
2012].
Bijwerkingen
De meest voorkomende bijwerkingen zijn symptomen van perifere vasodilatatie zoals ‘flushes ‘van gezicht en nek
(80%), warmtegevoel of hoofdpijn, pruritus (60%). Tevens maag-darmklachten zoals buikpijn, dyspepsie en
misselijkheid. Vermindering van glucosetolerantie en leverbeschadiging kunnen optreden [IM 2012, FK 2012].
Onderzoeken monotherapie
Uit een review (7 RCT’s, 5137 deelnemers) waarin het effect van nicotinezuur op cardiovasculaire uitkomsten bij
patiënten met een coronaire vaatziekte onderzocht werd, bleek dat er geen significant verschil was met placebo op
mortaliteit. Nicotinezuur reduceerde daarentegen wel significant de cardiovasculaire morbiditeit in vergelijking met
placebo ten aanzien van niet-fataal myocardinfarct (RR= 0,72; 95%CI: 0.60 - 0.85) en CVA of TIA (RR= 0.769; 95%BI:
0.61-0.94). De conclusie van deze review moet echter met voorzichtigheid behandeld worden, omdat de meeste data
afkomstig waren van oudere trials ( 1975-1990), die misschien niet meer zo relevant zijn voor de huidige praktijk,
aangezien geneesmiddel regimes en leefstijl veranderd zijn in de loop van de tijd [Duggal 2010].
Onderzoeken combinatietherapie
Alhoewel verlaging van het LDL het behandel doel is in vele richtlijnen en klinische studies, blijken patiënten nog
steeds cardiovasculaire events te hebben ondanks effectieve verlaging van hun LDL spiegels. Dit geeft aan dat er ook
invloed is van andere risicofactoren. Er lijkt een associatie te zijn tussen de hoogte van het HDL-cholesterol en de kans
op nieuwe events : uit onderzoek blijkt namelijk dat statinegebruikers met een relatief hoog HDL ten opzichte van de
groep met een relatief laag HDL ongeveer 20% minder kans hebben op een nieuw cardiovasculaire event. Echter, niet
alle therapieën die HDL verhogen, reduceren het aantal cardiovasculaire events [Barter 2007, Negi 2010]. In de
ARBITER-6 studie (n=208) kregen statinegebruikers met een coronaire hartziekte of een hoog risico hierop ofwel
ezetimibe (10mg/dag) of nicotinezuur met vertraagde afgifte (2mg/dag). Het primaire eindpunt was de carotis intima
media dikte (= CIMT). Er was een significant verschil tussen de nicotinezuur- en ezetimibegebruikers op het primaire
eindpunt: nicotinezuur was gerelateerd aan regressie van de CIMT, terwijl ezetimibe juist progressie van de CIMT gaf.
Dit resultaat was aanleiding om de studie vroegtijdig af te breken. Het is niet duidelijk of dit effect van nicotinezuur
gerelateerd is aan HDL-, LDL- cholesterol, Lp(a) lipoproteïne, hs CRP of een combinatie hiervan. Het paradoxale aan
deze resultaten is dat grotere reductie van het LDL-cholesterol bij gebruik van ezetimibe significant geassocieerd is
met een toename van de CIMT (R=–0.31, P