Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0)♦ In welke histologische subtypen moet EGFR-mutatie-analyse verricht worden?Verder wordt behandeld: Eisen die gesteld worden aan het pathologieverslag.Welke lymfeklieronderzoeken zijn nodig voor adequate stadiëring?Een belangrijk onderdeel van de hedendaagse stadiëring is gebaseerd op de bepaling van de N-status bijpatiënten met NSCLC. Het pathologisch onderzoek gebeurt op zowel regionale als mediastinalelymfeklieren. Routinematig onderzoek van de lymfeklier bestaat uit het in totaal insluiten van delymfeklieren in dunne plakken teneinde de trefkans op het vinden van lymfekliermetastasen zo grootmogelijk te maken. Het microscopisch onderzoek omvat routinematig een HE(hematoxyline-eosine)-gekleurde coupe. Er dient/dienen voldoende weefsel of tumorcellen te wordeningestuurd voor een adequaat pathologieonderzoek en mutatie-analyse.Stadium I-patiënten, met een N0-status, tonen in 20-40% een lokaal recidief of metastasen in de follow-up;‘under-staging' in deze subgroep lijkt een reëel probleem. 227 Met behulp van gevoeligere techniekenwaaronder aanvullende serie doorsneden gekleurd met HE en aanvullende immunohistochemie en/of (eendeel van) de lymfeklier m.b.v. moleculaire technieken, waarbij gekeken wordt naar de expressie vanspecifiek (epitheliaal) mRNA van gemetastaseerde tumorcellen, worden er meer (occulte) metastasenontdekt. Belangrijkste onderzoeken waarbij de aanwezigheid van tumorcellen in de hilaire en/ofmediastinale lymfeklieren van patiënten met een NSCLC met deze gevoelige technieken zijnonderzocht 341 227 273 363 295 417 415 88 147 238 520 393 417 356 396 271 , zoals vermeld in de richtlijn 2004, vond ergemiddeld 38,5% (range 0-77,8%) ‘up-staging' plaats. In de recente literatuur geldt voor seriedoorsnedenmet HE in combinatie met immunohistochemie een gemiddelde van 17% (range: 15-22%) en metbetrekking tot RT-PCR in 33% (10-89%). De beschreven studies zijn moeilijk met elkaar te vergelijkeni.v.m. wisselende detectiemethoden, ontbreken van eenduidige betekenis van metastase, waarbij determen individuele tumorcellen en micrometastasen door elkaar heen zijn gebruikt. Tevens dient er teworden opgemerkt dat het merendeels kleine studies betrof. In enkele studies wordt een correlatie met eensignificant effect op recidief danwel overleving beschreven 396 636 , een deel toont geen correlatie, en eendeel toont geen uitkomstengegevens. Hoewel studies aangeven dat aanvullende technieken een bijdrageleveren t.a.v. het detecteren van occulte metastasen, is de klinische betekenis van deze occultemetastasen nog niet geheel uitgekristalliseerd 396 356 393 417 483 610 160 455 271 483 355 .Welk aanvullend onderzoek van het tumorweefsel is van belang bij de behandelingskeuze?• Belang van histologische subtypering bij de behandelingskeuzeIn het verleden was het onderscheid tussen SCLC en NSCLC in de histopathologische beoordelingvoldoende voor een behandelingskeuze met o.a systemische therapie. Nu zijn er verschillendechemotherapeutica die specifiek toegediend worden bij patiënten afhankelijk van de histologie vande tumor. De WHO-classificatie van longtumoren is gebaseerd op longresecties 568 . Opgemerktdient te worden dat NSCLC geen WHO-diagnose is, maar een verzamelnaam voorplaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoomen en grootcellig longcarcinoom. Omdat er bij biopten ophaematoxyline-eosine-kleuring (HE) het lastiger is om een zeker onderscheid tussenadenocarcinoom en plaveiselcelcarcinoom te maken, is kans op de diagnose NSCLC ‘nototherwise specified' (NOS) groter dan bij resecties (20-40%). Uit een recent Nederlands onderzoekblijkt dat een panel van aanvullende kleuringen op biopten een betere differentiatie mogelijk maakttussen adeno- en plaveiselcellige differentiatie: slijmkleuring, cytokeratine 7 en TTF1 kleuring helptvoor adenodifferentiatie, en p63 voor plaveiselcellige differentiatie 560 . Een eenduidigkleuringspatroon is in circa 80% van de twijfelgevallen aanwezig en behulpzaam 392 302 . Bijeenduidige positiviteit met TTF1, cytokeratine 7 en/of slijmkleuring wordt ‘NSCLC voorkeur vooradenocarcinoom' en bij p63 positiviteit ‘NSCLC voorkeur voor plaveiselcelcarcinoom'geconcludeerd. In 5-20% van de gevallen is dat niet eenduidig (dubbel negatief of dubbel positief)dan wordt NSCLC-NOS (not otherwise specified) in de conclusie vermeld. Door dit aanvullendepanel wordt een groep plaveiselcelcarcinomen afgegrensd waarin de kans op eenEGFR/K-rasmutatie zeer gering is.Bij longtumoren kleiner dan 3 cm en ligging van tumor tegen de pleura aan is een elasticakleuringvolgens Gieson noodzakelijk om ingroei in pleura visceralis te beoordelen. Als er directe doorgroeivan tumorcellen aan de perifere zijde van de pleurale elastica interna liggen, wordt het stadiumgewijzigd van T1 in T2 289 351 513 512 569 .• Welke moleculaire technieken zijn van belang bij de behandelingskeuze?EGFR-mutaties komen bij longkanker met name voor in exon 18-21. Mutaties met hogetumorresponskans op EGFR-tyrosinekinase inhibitors (EGFR-TKI) zijn met name deleties in exon06/09/2011 Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) 22