Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Stadium III-NSCLCLiteratuurbespreking:Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken kliktu in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel.Behandeling voor stadium III-NSCLCIn dit hoofdstuk worden behandelingen van het lokaal irresectabele NSCLC besproken. De volgendeonderwerpen zijn:Behandeling van het lokaal uitgebreid NSCLC met chemoradiotherapieBehandeling van patiënten met een sulcus superior-tumorVerder zullen hier twee uitgangsvragen (zie bijlage 5) zoals geformuleerd in de praktijk besproken worden.Deze vragen zijn:Uitgangsvraag 8: Wanneer is concomitant versus sequentiële chemoradiotherapie geïndiceerd bij patiëntenmet een stadium III NSCLC?Uitgangsvraag 9: Is er een plaats voor chirurgie na inductiebehandeling bij stadium IIIA met N2+ NSCL?Chemoradiotherapie lokaal uitgebreid NSCLCAanbevelingen:Patiënten met PS 0,1 met stadium III NSCLC moeten worden behandeld met concomitantchemoradiotherapie.Literatuurbespreking:Behandeling van het lokaal uitgebreid NSCLC met chemoradiotherapieRadiotherapieLocoregionale radiotherapie leidt in vele gevallen (65%) tot afname in de grootte van de tumor metsymptoomafname tot gevolg.682 De vraag of radiotherapie (gericht op locoregionale tumorcontrole) ooktot levensverlenging c.q. genezing leidt, is in een beperkt aantal onderzoeken bestudeerd, waarbij veelaleen dosis en een techniek zijn gebruikt die tegenwoordig als onvoldoende worden beschouwd.683Radiotherapie met 40-50 Gy liet bij patiënten met lokaal uitgebreid NSCLC een overlevingswinst na éénjaar zien ten opzichte van geen radiotherapie (18% versus 14%; p = 0,05).684 In een klein driearmigonderzoek waarin 118 patiënten werden gerandomiseerd naar radiotherapie met 50 Gy, of dezelfderadiotherapie met neoadjuvante chemotherapie, of goede ondersteunende zorg, steeg de medianeoverleving in de actief behandelde groepen: 53 en 52 weken versus 34 weken, maar de verschillen warenniet statistisch significant.685 Naarmate de bestralingsdosis hoger is (50 tot 60 Gy), neemt de kans op eenlocoregionale controle toe.686, 687, 688, 689, 690, 691, 692 Bij locoregionale controle kan een5-jaarsoverleving van circa 15% worden bereikt.693 Dosis-escalatieonderzoeken met doseringen > 60 Gylaten wel aanwijzingen voor betere overleving zien, maar er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken.694Dosisescalatie wordt vaak gecombineerd met het geven van een lagere fractiedosis (hyperfractioneren)toegediend in een kortere totaaltijd (versnelde fractionering). Onderzoeken waarbij conventioneleradiotherapie werd vergeleken met hyperfractioneringsonderzoeken met geringe dosisescalatie, lietenvrijwel geen winst zien.695 , 696, 697, 698 Alleen bij toepassing van een combinatie van hyperfractioneringen versnelde fractionering (‘continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy'; CHART) is er eentoename van 3-jaars lokale controle van 17% versus 13% en van 3-jaarsoverleving van 20% versus 13%(p = 0,008).699 Ondanks deze winst heeft deze behandeling niet op grote schaal navolging gekregen,omdat de behandeling een aantal pragmatische bezwaren heeft: driemaal daags behandelen met zes uurtijdsinterval gedurende een aaneengesloten periode van 12 dagen. De vraag doet zich voor of we uitpraktische overwegingen een schema moeten geven dat een lagere overleving geeft. Recentereonderzoeken laten immers een hogere 5-jaarsoverleving zien voor geaccelereerde schemas. Momenteel isonder radiotherapeuten consensus dat het standaard-radiotherapieschema bij lokaal uitgebreid NSCLCbestaat uit een biologische totaaldosis van minimaal 60 Gy.Momenteel staat electieve bestraling van niet-aangedane klierstations steeds meer ter discussie.Argumenten vóór bestraling van uitsluitend pathologische bevindingen op PET-CT of bij EUS, EBUS ofmediastinoscopie zijn: er is zelden een geïsoleerd klierrecidief, de combinatie met chemotherapie is06/09/2011 Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) 46