Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0)Niveau 2: A2 Mok 2009 930.Bij NSCLC-patiënten zonder activerende EGFR-mutaties leidt tweede- of derdelijnsbehandeling met eenEGFR-TKI tot een overlevingswinst ten opzichte van placebo (erlotinib) en is equivalent aan behandelingmet chemotherapie (gefitinib).Niveau 1: A1 Shepherd 2005 931, Kim 2008 932, Douillard 2010 933.Indicatie onderhoudsbehandeling na eerstelijnschemotherapieUitgangsvraagIs er een indicatie voor onderhoudsbehandeling na eerstelijnschemotherapie bij patiënten met stadiumIIIB/IV NSCLC?Aanbevelingen:• Onderhoudsbehandeling met erlotinib of pemetrexed kan overwogen worden bij patiënten die geenprogressie hebben op de eerstelijnschemotherapie. Belangrijke factoren bij debehandeloverwegingen zijn de histologie, de tumorrespons na eerstelijnsbehandeling, de residualetoxiciteit en de voorkeur van de patiënt.• Patiënten met een activerende EGFR-mutatie dienen behandeld te worden met EGFR-TKI's alsonderhoudsbehandeling als zij dit al niet als eerstelijnsbehandeling hebben gekregen.Literatuurbespreking:Is er een indicatie voor onderhoudsbehandeling na eerstelijnschemotherapie bij patiënten met stadiumIIIB/IV NSCLC?Na eerstelijnsbehandeling resulterend in stabilisatie of tumorrespons in 80-90% van de patiënten volgt inde huidige praktijk een observationeel beleid totdat er progressie van ziekte optreedt, waarna ongeveer50% van de patiënten tweedelijnsbehandeling ondergaat. Onderhoudsbehandeling is de doorlopendebehandeling met anti-tumormiddelen na de eerstelijns chemotherapie. De behandeling gaat door totprogressieve ziekte of tot teveel bijwerkingen optreden. De behandeling kan bestaan uit middelen diegebruikt werden bij de eerstelijnsbehandeling of uit niet-kruisresistente middelen, ook wel vroege tweedelijngenoemd.Het inzetten van middelen na de inductiebehandeling gebeurt verschillend. Studies gaan over continueringvan chemotherapie934, doorgaan met een van de inductiemiddelen935, of het overgaan op andere soortchemotherapie936. In een meta-analyse van Soon et al. werden 13 gerandomiseerde studies met 3027patiënten geanalyseerd 937. Meer chemotherapiekuren leidde tot een verbetering van de progressievrijeoverleving (HR=0,75; 95% BI, 0.69-0.81;p< 0,0001) en een marginale verbetering van de totale overleving(HR 0,92; 95% BI, 0.86-0.99; p=0,03). Subgroepanalyse laat een groter overlevingseffect zien voor hetdoorgeven van chemotherapie met een derdegeneratie middel dan met oudere middelen (HR 0,70 versus0,92; p=0,003). Langer chemotherapie geven ging daarentegen gepaard met meer bijwerkingen in allestudies en een verslechtering van de kwaliteit van leven in twee van de zeven studies. Na dezemeta-analyse zijn er nog gerandomiseerde fase III studies gepubliceerd, welke hier kort worden besproken.In 2 gerandomiseerde fase III-studies werd onderhoudsbehandeling met een EGFR-TKI onderzocht.Sequentiële behandeling met gefitinib na 3 kuren platinumhoudende chemotherapie bij 604 patiënten metPS 0 en 1 en een gevorderd NSCLC liet geen betere totale overleving zien dan behandeling met 6 kurenchemotherapie. De progressievrije overleving in de experimentele arm verbeterde wel in deze Japansepopulatie (HR=0,68, 95% BI, 0,57-0,80; p