Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

2.Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0)Bij een perifere tumor is vriescoupe-onderzoek waarschijnlijk niet geïndiceerd, aangezien deuitbreiding van de tumor buiten de macroscopisch waarneembare tumorgrens beperkt is tot eenmaximum van 3 cm.493 , 494, 495, 496Afhankelijk van de uitbreiding van de tumor kunnen ook andere resectievlakken voorvriescoupe-onderzoek in aanmerking komen.Vriescoupe-onderzoek van een longtumor is aanzienlijk betrouwbaarder gebleken danperoperatieve macroscopische beoordeling497.In een specifiek op longcarcinoom gerichtprospectief onderzoek was de sensitiviteit van vriescoupe-onderzoek 94% bij een specificiteit van90%.498 Uit diverse grote series blijkt dat het percentage fout-positieve uitslagen bijvriescoupe-onderzoek minder dan 1 bedraagt en het percentage fout-negatieve uitslagen minderdan 2,5 (zie tabel 3).499 , 500, 501, 502, 503, 504, 505, 506. De nauwkeurigheid vermeld in eensystematische review van 16 onderzoeken bedraagt ongeveer 95%,507 en deze blijkt vergroot teworden door gelijktijdig cytologisch onderzoek in de vorm van dep- of schraappreparaten.508 509Deze getallen zijn ook van toepassing op vriescoupe-onderzoek van lymfeklieren. In een recentonderzoek naar de betrouwbaarheid van vriescoupe-onderzoek van het bronchusresectievlakwerden 1,5% fout-positieve en 1,9% fout-negatieve uitslagen gevonden.510 Vriescoupe-onderzoekis wel een minder betrouwbare vorm van weefseldiagnostiek vergeleken met routinematigehistologische bewerking (formalinefixatie en paraffine-‘inbedding'). Dit kwaliteitsverlies is eengevolg van beperkte bemonstering, andere bewerking en tijdsdruk bij beoordeling.Intraoperatieve evaluatie van de N-statusDe N-status is een uitermate belangrijke factor voor de behandeling en de prognose van patiëntenmet een NSCLC. Klinische stadiëring geeft geen volledig betrouwbare voorspelling van deaanwezigheid van mediastinale lymfekliermetastasen. De uiteindelijke status van de N1-enN2-lymfeklieren moet daarom worden bepaald op basis van histologisch onderzoek van deintrapulmonale, hilaire en mediastinale lymfeklieren die tijdens de operatie zijn verwijderd.De kans op metastasen in een mediastinaal lymfeklierstation is afhankelijk van de T-status, hethistologische type van de tumor, de locatie van de primaire tumor en van het mediastinalelymfeklierstation en tevens van de aanwezigheid en plaats van metastasen inN1-lymfeklieren.519, 520, 521, 522, 523, 524Standaardonderdeel van de intraoperatieve evaluatie van de N-status is de dissectie van alleN1-stations waarop een tumor draineert. De lymfeklieren van station 12 (lobair) worden ‘en bloc'met het lobectomiepreparaat meegenomen. De lymfeklieren van de stations 11 (interlobair) en 10(hilair) worden meestal separaat verwijderd. Tijdens pneumonectomie worden de intrapulmonaleen hilaire lymfeklieren bij voorkeur ‘en bloc' met het resectiepreparaat verwijderd.Vriescoupe-onderzoek van deze lymfeklieren vindt plaats indien daar aanleiding toe bestaat(aanwijzingen voor extranodale groei of ‘bulky disease') en de uitslag consequenties heeft voor deingreep. Dit impliceert dat vriescoupe-onderzoek tijdens operatie ook beschikbaar moet zijn voorhet bepalen van de lymfeklieren.Intraoperatieve evaluatie van de N-status door mediastinale lymfeklier-‘sampling' of -dissectie iseveneens een standaardonderdeel van de chirurgische behandeling van NSCLC.525 Hetontbreken van standaardisatie en een uniforme terminologie voor ‘sampling', systematische‘sampling', complete mediastinale lymfeklierdissectie en in opzet curatieve mediastinalelymfeklierdissectie belemmert het vergelijken van onderzoeksresultaten. De verschillende optiesmet betrekking tot intraoperatieve evaluatie van mediastinale lymfeklieren en de definities van dezemethoden zijn weergegeven in onderstaande tabel. Bij de beschrijving en vergelijking van deliteratuur worden de definities gehanteerd die in tabel 4 staan en afgeleid zijn van de literatuur.526Ondanks deze variatie van intraoperatieve opties in de literatuur is de aanbeveling om eensystematische lymfeklier dissectie te verrichten.Indien geen intraoperatieve evaluatie van mediastinale lymfeklieren plaatsvindt, worden voortumormetastase positieve N2-lymfeklieren gemist bij ongeveer 10% van de patiënten met NSCLC,ondanks de toepassing van moderne beeldvormende technieken en mediastinoscopie (zieDiagnostiek) 527, 528.Intraoperatieve inspectie en palpatie zijn geen betrouwbare methoden voor de detectie vanlymfekliermetastasen. Dit bleek onder meer uit een onderzoek van 95 patiënten die een06/09/2011 Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) 33