Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0)19 en puntmutaties in exon 21; deze worden activerende mutaties genoemd. Zowel een verhoogdEGFR-gen-kopieaantal, hoge EGFR-expressie met immuunhistochemie, EGFR- enKRAS-mutaties hebben een predictieve waarde bij de responskans op EGFR-TKI. In recentemeta-analyses met respectievelijk 21 en 59 artikelen, blijkt de positieve likelihood ratio voorkopieaantal 2,1, voor immuunhistochemie 2,4 en voor mutatie-analyse 5,6 te zijn 116 . In de daaropvolgende studies wordt een vergelijkbaar effect gevonden. Bij patiënten die met EGFR-TKI wordenbehandeld lijkt het een verhoogd aantal EGFR-kopieën geassocieerd te zijn met een verbeterdeoverleving in het bijzonder bij patiënten van niet-Aziatische afkomst 117 . EGFR-mutatie-analyseheeft een ‘gepoolde' sensitiviteit van 78% (95% BI 74-82%) en specificiteit van 86% (95% BI82-89%). Uitgaande van een prevalentie van circa 12% van activerende EGFR-mutaties bijNSCLC is bij een positieve test de tumorresponskans op EGFR-TKI voor EGFR-mutatie-analyse43% en voor EGFR-gen-kopieaantal 22% en bij een negatieve test respectievelijk 3 en 7%. De12% prevalentie is op arbitraire gronden gecorrigeerd wegens de inclusie-bias in deliteratuurstudies 468 . Uitgaande van een prevalentie van circa 20% van KRAS-mutaties is bij eenpositieve test de kans op afwezigheid van een tumorrespons op EGFR-TKI 88% en bij eennegatieve test 21% 337 . Uit bovenstaande gegevens en mede omdat KRAS-mutaties complementairzijn aan EGFR-mutaties blijkt, dat het bepalen van de EGFR-mutatie status de voorkeur heeftboven het bepalen van EGFR-expressie, -gen-kopieaantal en/of -KRAS-mutaties.• Is EGFR-mutatie-analyse beter geschikt dan klinische parameters voor een behandelingsadviesover EGFR-TKI?EGFR-mutaties komen meer voor bij vrouwen dan bij mannen, meer bij niet-rokers dan bij rokers,meer bij mensen van het Aziatische ras dan niet-Aziatische ras, meer bij adenocarcinomen dan bijoverige carcinomen. Bij de Spaanse studie van Rosell et al. werden 68% van de EGFR-mutatiesgevonden bij niet rokers, 6% bij huidige rokers en 26% bij ex-rokers 468 . In deze studie waren 98%van de patiënten met EGFR-mutatie van het kaukasische ras, 73% vrouwen en 27% mannen.Zowel rokers als niet-rokers met activerende EGFR-mutaties hebben baat bij EGFR-TKIbehandeling 430 423 .• In welke histologische subtypen moet EGFR-mutatie-analyse verricht worden?EGFR-mutaties worden gevonden bij de volgende histologische diagnose groepen:adenocarcinoom/bronchioloalveolaircelcarcinoom (10-60%) 116 81 229 621 505 150 , oncocytairadenocarcinoom 531 en in mindere mate bij grootcellig carcinoom (10%) 468 ,plaveiselcelcarcinoom 430 150 423 301 326 en komt vrijwel niet voor in mucineuse BAC (0/21gevallen) 626 , SCLC 511 , grootcellig neuroendocrien carcinoom en sarcomatoid carcinoom(respectievelijk 1/1 en 0/20 gevallen) 586 272 en carcinoiden 457 . In deniet-adenocarcinoom-histologie-subgroep werden aanvankelijk EGFR-mutaties in de Aziatischepopulatie aangetoond in 3% en in de westerse populatie in 1% van de patiënten 511 .Het percentage EGFR-mutaties bij plaveiselcel carcinoom varieert van 1- 23% 301 326 . In zeldzamegevallen worden er activerende EGFR-mutaties gevonden in pulmonale speekselkliertypetumoren 236 118 119 345 472 , informatie over tumorresponskans ontbreekt echter.Wel zien we bij patiënten met een plaveiselcelcarcinoom en activerende EGFR-mutaties net zoalsbij adenocarcinomen tumorreponsen op EGFR-TKI. 240,241 Ook bij SCLC waarin eenadenocomponent zit, komt een enkele keer een EGFR-mutatie voor met (enige) reactie opEGFR-TKI. 242-247Eisen die gesteld worden aan het pathologieverslagTen behoeve van het pathologieverslag dient de patholoog adequate informatie te ontvangen omtrent deverrichte ingreep. De resectievlakken dienen te worden gemarkeerd, en in geval van aanwezigheid vanadditionele anatomische structuren en op plaatsen waar mogelijk irradicaliteit bestaat.Het verslag van de patholoog vermeldt ten minste alle bevindingen die ondubbelzinnige conclusies toelatenmet betrekking tot stadiëring (pTNM-stadium) en volledigheid van resecties. Tevens wordt in het definitieveverslag het histologische type van de tumor volgens de WHO-criteria vermeld258, 259, 260, 261, 262.Additionele informatie die in het rapport kan worden opgenomen, betreft de correlatie met eerderonderzoek, inclusief eventueel gereviseerd materiaal. Bij de soms ernstig mechanisch beschadigdepreparaten is slechts een beperkte pathologische beoordeling mogelijk. Dit dient dan in hetpathologieverslag opgenomen te worden. Indien neoadjuvante therapie bijvoorbeeld bij een resectie nachemoradiotherapie heeft plaatsgevonden, is de evaluatie van de tumorrespons relevant, met name deaanwezigheid van necrotische en/of overlevende tumorcellen.Het gebruik van richtlijnen en invulformulieren (checklist, (zie bijlage 15) draagt bij tot de volledigheid van06/09/2011 Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) 23