Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

PatiëntendossierRichtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0)Literatuurbespreking:Over de meest adequate dossiervoering bij patiënten met NSCLC is geen wetenschappelijk onderzoekgedaan. Wel staat in tekstboeken aangegeven wat men aan informatie kan verzamelen en welkemogelijkerwijs relevant zijn voor het medisch denken, waaronder het opstellen van een differentiaaldiagnose. Daarnaast kan de informatie van het patiëntendossier gebruikt worden voor nationaledatabestanden. Privacy-aspecten dienen goed in ogenschouw te worden genomen, maar ook de relevantievoor wetenschappelijk onderzoek en voor toetsing van het medisch handelen.Het papieren of digitale medisch dossier behoort alle relevante gegevens te bevatten die voor adequatemedische zorg nodig zijn. Het gaat om gegevens die verkregen zijn bij anamnese, lichamelijk onderzoek,aanvullend onderzoek, gegevens van andere medische gebeurtenissen, gegevens over het te voerenbeleid en wat daarover met de patiënt is besproken, de behandeling en de follow-up. Het dossier is nietalleen van belang voor de behandelaar tijdens het patiëntencontact, maar het vormt ook het uitgangspuntbij het overleg met andere specialismen en bij waarneming in diensttijd. Gaat het om een patiënt met eennieuw ontdekt longcarcinoom of een vermoeden daarvan, dan is er in essentie onderscheid te maken ingegevens die de tumor betreffen, zoals type en stadium.Ook de bevindingen die de patiënt zelf betreffen en onder meer aangeven welke behandeling hij of zij kan(functioneel onderzoek) en wil ondergaan. Over hoe het dossier er exact uit moet zien, zijn geenwetenschappelijke gegevens voorhanden, maar bovenstaande overwegingen zijn wel gemeengoed in demedische opleiding en praktijk.In dit hoofdstuk is geïnventariseerd wat geregistreerd kan worden in het dossier van patiënten metlongkanker, uitgaande van wat in de praktijk nodig is voor een onderbouwde beslissing betreffendebehandelingen. Daarnaast zijn er enkele terzake relevante protocollen (onder andere de Society ofThoracic Surgeons database) beschikbaar. Vooral voor ouderen is niet duidelijk of alle onderstaandegegevens geregistreerd moeten worden. Veel van onderstaande informatie kan irrelevant zijn voor deindividuele patiënt, maar de meeste tekstboeken sommen wisselende gegevens op die van belang zijnvoor de longkankerpatiënt in het algemeen.AnamneseDe anamnese is gericht op klachten die wijzen op uitbreiding en metastasering van de tumor, en opgegevens over de operabiliteit van de patiënt. Frequente klachten bij presentatie zijn hoesten, thoracalepijn, kortademigheid of haemoptoe. Bij aanwezigheid van gewichtsverlies, botpijnen, zwellingen, klachtenin bovenbuik en flanken, en neurologische symptomen dient aanvullend onderzoek naar metastasering tegebeuren. Bij aanwijzingen voor longkanker dient naar roken te worden geïnformeerd, de belangrijksterisicofactor voor het ontwikkelen van een longmaligniteit en COPD.1102 Het aantal ‘packyears' wordt vaakberekend en genoteerd in de status. Tevens dient men zich een beeld te vormen van de algemene conditievan de patiënt en de aanwezigheid van comorbiditeit. In Amerikaanse onderzoeken werd gevonden datcomorbiditeit een onafhankelijke prognostische factor is.1103, 1104, 1105, 1106, Gewichtsverlies en eenslechte ‘performance'-score hangen samen met uitgebreidere ziekte en een slechtereprognose.1107, 1108 De volgende onderwerpen kunnen vastgelegd worden in het medisch dossier:• leeftijd;• geslacht;• klachten van de tumor (hoest, veranderd hoestpatroon, haemoptoe, pijn, dyspnoe);• klachten die kunnen duiden op lymfeklierzwellingen;• klachten die kunnen duiden op metastasen (pijn in de leverstreek, botpijnen, hoofdpijn,neurologische symptomen);• klachten die kunnen duiden op een paraneoplastisch syndroom, en daarmee een aanduidingkunnen vormen voor het type carcinoom, of speciale behandeling behoeven (‘inappropriate'ADH-secretie, hypercalciëmie door verhoogd parathormoon activiteit, hypertrofe osteoartropathieen andere syndromen);• klachten die een aanwijzing zijn voor een slechtere prognose (moeheid, slechte eetlust,gewichtsverlies in de voorafgaande drie maanden);• duur van de klachten;• roken (aantal ‘packyears');• comorbiditeit;• sociaal netwerk.06/09/2011 Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) 79