Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Palliatieve zorgLiteratuurbespreking:De overgrote meerderheid van patiënten met een gemetastaseerd NSCLC heeft symptomen die eenduidelijke negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven, bij presentatie danwel in het beloop van deaandoening. Symptomen kunnen het gevolg zijn van de primaire tumor (kortademigheid en haemoptoe),intrathoracale metastasering (vena cava superior-syndroom, tracheo-oesofageale fistelvorming en pleuraleeffusie), dan wel metastasering op afstand (hersenen, ruggenmerg, bot). In het onderstaande wordtingegaan op de diverse behandelingsmodaliteiten die palliatie kunnen bewerkstelligen in deze situaties. In2005 werden de resultaten gepubliceerd van een grote gerandomiseerde Nederlandse studie waarbij 297NSCLC-patiënten met stadium IIIA/B en IV werden bestraald met twee verschillende bestralingsschema's:10 fracties van 3 Gy of 2 fracties van 8 Gy964. In deze studie werden ook patiënten in een matige conditieen met fors gewichtsverlies geïncludeerd. Voor de patiënten die met tien fracties werden bestraald was depalliatie beter en bleek er een betere overleving, De 1-jaarsoverleving was voor de patiënten die 10 keerwerden bestraald 19,6% (95% BI., 14,1%-27,3%) versus 10,9% (95% BI., 6,9% 7,3%) voor de patiëntendie twee bestralingen ondergingen. Sindsdien is het bestralingsschema van tien fracties van drie Gy het Invoorkeursschema.Aanbevelingen voor de medicamenteuze behandeling van pijn komen hier niet ter sprake. De lezer wordthiervoor verwezen naar enkele overzichtsartikelen en de richtlijn pijn bij kanker voor de praktijk.965, 966,967, 968, 969. Voor de behandeling van patiënten met hersenmetastasen is een ‘evidence-based' richtlijnvan IKNL beschikbaar, en voor behandeling van patiënten met maligne pleurale effusies is een soortgelijkerichtlijn beschikbaar, opgesteld door de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten enTuberculose970.In de palliatieve fase wordt voor het detecteren van psychosociale zorgbehoefte de Lastmeter aanbevolen.Dit kan eens in de drie maanden plaats te vinden. Zie verder richtlijn Detecteren behoefte psychosocialezorg. Om te bepalen of oncologische revalidatie een geschikte interventie is voor de patiënt met klachtenkan de Lastmeter aangevuld worden met de VAS vermoeidheidlijst en de Patiënt Specifieke Klachtenlijst.Er zijn speciale oncologische revalidatieprogramma's die gericht zijn op de ziektegerichte- ensymptoomgerichte fasen van palliatie. Zie verder de richtlijn Oncologische revalidatie, (IKNL 2010).Palliatie anders dan door chemotherapie bij patiënten met stadium IIIB/IV NSCLCBotmetastasenDe initiële behandeling van patiënten met pijnlijke botmetastasen is, naast medicamenteuze pijnbestrijdingen het uitblijven van een symptomatische respons op een eerder ingestelde systeembehandeling,radiotherapie. In verscheidene onderzoeken is aangetoond dat behandeling met een fractie van 8 Gy eeneven kosteneffectieve vorm van behandeling is als multipele fracties tot 24 Gy (bijvoorbeeld 6 x 4 Gy) 971.In de meeste series heeft tot 90% van de patiënten die worden behandeld met radiotherapie voorbotmetastasen, een goede symptomatische respons. In een gerandomiseerd onderzoek resulteerde detoevoeging van methylprednisolon aan radiotherapie in een snellere en langduriger afname van depijnklachten972. Ondersteunende therapie met bifosfonaten reduceert morbiditeit gerelateerd aanskeletmetasasen, hoewel er geen specifieke trials met bifosfonaten bij patiënten met NSCLC zijn973. Eengerandomiseerde studie met zoledroninezuur bij patiënten met solide tumoren liet ook minder skeletgerelateerde bijwerkingen zien, maar in een subgroep analyse bij longkanker patiënten was het effectmarginaal als hypercalciaemie buiten beschouwing wordt gelaten974,975. Meer recente studies met eenander middel laten bij longcarcinomen vooralsnog kleine verschillen zien976. Late complicaties vanbisfosfonaten zijn onder andere mandibulaire necrosis977. In een meta-analyse was er een reductie infracturen, in de behoefte aan additionele radiotherapie en chirurgie bij patiënten die behandeld werden metbifosfonaten978. Profylactische chirurgische interventie gevolgd door radiotherapie wordt aanbevolenwanneer de lange pijpbeenderen van het dragende skelet (met name de femur) dan wel tibia, heup ofhumerus zijn aangedaan. Indicaties voor chirurgische interventie door middel van interne fixatie(bijvoorbeeld intramedullaire pen) zijn persisterende of toenemende pijn na behandeling met radiotherapie,een solitaire lytische haard waarbij > 50% van de cortex is onderbroken, een laesie in het proximale femurgerelateerd aan een trochanterfractuur, diffuse metastasering in het femur of wanneer de axiale corticaleafwijking > 30 mm is979. Contra-indicaties zijn: een levensverwachting minder dan vier weken en eenzodanig slechte algehele conditie dat een operatie niet veilig kan worden uitgevoerd. In een prospectiefgerandomiseerd onderzoek is aangetoond dat voor symptomatische patiënten met compressie van hetruggenmerg als gevolg van wervelmetastasen, primaire chirurgische interventie gevolgd door radiotherapie06/09/2011 Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) 65