Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0)lymfeklieren.Niveau 1: A van Meerbeeck 2007 790, A Albain 2009 791.Als er bij resectabele tumoren na concomitante chemoradiotherapie een mediastinale ‘downstaging' wordtbereikt en er door middel van een lobectomie een complete resectie verkregen kan worden bij stadium IIIANSCLC, dan lijkt de overleving beter t.o.v. chemoradiotherapie alleen.Niveau 3: B (subgroepanalyse) Albain 2009 792.Overwegingen:De beide gerandomiseerde studies zijn uitgevoerd in een tijd (1994-2001 resp. 2002) waarin voor deklinische stadiëring niet de mogelijkheden beschikbaar waren die thans ter beschikking staan793, 794.FDG-PET, FDG-PET/diagnostische CT en vele echogeleide endoscopische technieken zoals EUS-FNA enEBUS-FNA zijn nieuwe technologieën om een nauwkeurige mediastinale restadiëring mogelijk te maken(zie ook FDG-PET mediastinum en mediastinale stadiëring).Voor beide studies geldt dat de looptijd lang was (7-8 jaar) en dat veel deelnemende ziekenhuizennauwelijks patiënten includeerden. 46% van de patiënten in de EORTC-studie kwam uit zes deelnemendeklinieken, de overige 34 klinieken leverden de resterende patiënten.Op basis van de huidige inzichten en mogelijkheden waren de dosis en fractionering en techniek van deradiotherapie in beide studies suboptimaal. In de EORTC-studie werd in de standaard-arm sequentiëlechemoradiotherapie gebruikt. Op basis van de meta-analyse van Auperin et al (2010) is gelijktijdig gegevenchemo- en radiotherapie de standaardbehandeling795.Ook de chirurgische resultaten in beide studies worden tegenwoordig als inferieur beschouwd. In deEORTC-studie werden 14% proefthoracotomieën, 47% pneumonectomieën, slechts 50% completeresecties (gedefinieerd als snijranden en hoogste mediastinale klier vrij van tumor) en in totaal slechts 42%mediastinale ‘downstaging' gezien. Van de geopereerde patiënten kreeg 40% adjuvant radiotherapie i.v.m.irradicale resectie hetgeen de resultaten in de chirurgische arm beïnvloed kan hebben. Vijf van de zespostoperatief overleden patiënten hadden een pneumonectomie ondergaan. In de Intergroup-trialonderging 35% van de patiënten een pneumonectomie en sterfte werd vrijwel uitsluitend bij deze groepgezien. In de chirurgie-arm werd uiteindelijk 81% van de patiënten geopereerd en voltooide 55% deconsolidatie-chemotherapie. In de niet-chirurgische-arm voltooide 92% de chemoradiotherapie en 74% deconsolidatiechemotherapie. De publicatie van een coöperatieve Duitse studie (inclusieperiode 1995-2003)laat eveneens zien dat pneumonectomie na inductie chemo- en radiotherapie een hoge mortaliteit laat zienin vergelijking met de groep die werd geopereerd na inductiechemotherapie en die vervolgens adjuvantradiotherapie kreeg (resp. 14% en 6% mortaliteit). Een Amerikaanse studie toonde aan dat gelijktijgechemoradiotherapie met vervolgens chirurgie mogelijk is796.Een meer recente Duitse studie van Thomas et al., 2008 (inclusieperiode 2000-2004) laat echter weergeen operatiesterfte zien bij een kleine groep van 29 patiënten (stadium IIIA en IIIB) die werdengeopereerd na inductie chemo-radiotherapie (tot 69,9 Gy/1,2 Gy 2 x dd)797. Verricht werden 1proefthoracotomie, 2 wigresecties, 24 lobectomieën en 4 pneumonectomieën. Bij 10 van de 28 patiëntenwerden complicaties gezien.06/09/2011 Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) 52