Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0)radiotherapieafdelingen.Hypofractionering met behulp van SBRT heeft zijn intrede gedaan bij de behandeling van resectabelelongtumoren bij inoperabele patiënten. Vaak worden drie tot acht fracties gebruikt. Hoge lokaletumorcontrole werd gerapporteerd. Hypofractionering is patiëntvriendelijk en heeft ook radiobiologischevoordelen622.De gerapporteerde bestralingsschema`s die gebruikt worden bij SBRT kunnen niet simpel wordenvergeleken met de conventionele fractionering omdat de fractiedosis niet hetzelfde is. Door het berekenenvan de BED (biologisch effectieve dosis) kunnen de verschillende fractioneringschema`s wel met elkaarworden vergeleken. De BED is gebaseerd op een mathematisch model (het linear quadratic model) dat isafgeleid van experimentele data verkregen bij de bestudering van de radiatierespons van epitheliaalweefsel623. Ook voor SBRT lijkt dit model op te gaan (tot een fractiedosis van 12 Gy)624. Conventioneleschema's hebben een BED tussen de 70-80 Gy. SBRT schema's gebruiken schema's die equivalent zijnmet een BED > 100 Gy.Resultaten en de toxiciteit van SBRT studies tot 2008 waarin op zijn minst veertig patiënten met stadium INSCLC zijn opgenomen in de tabel (zie hieronder). Lokale tumorcontrole met schema's van een BED >100 Gy is rond de 90%. Enkele prospectieve studies geven ook zeer goede lokale tumorcontrole na tweejaar van 85%. Lang niet alle studies hadden een pathologische verificatie van de tumor ter beschikking.Een recent systemic review bevestigt nogmaals deze resultaten625. De introductie van SBRT in deAmsterdamse regio leidde tot een 16% groter radiotherapie gebruik, meer SBRT voor de oudereNSCLC-patiënten met stadium I en een verbeterde overleving in deze SBRT groep626. De beschreventoxiciteit van de behandeling is zeer laag. Zeer lage percentages van radiatiepneumonitis en ribfracturenworden gerapporteerd. Ernstige late toxiciteit wordt gerapporteerd in < 3% van de patiënten. De lokalisatievan de laesie blijkt van belang voor de toxiciteit. Bij centrale tumoren, vooral dicht bij de oesofagus en dehoofdbronchieën, zijn pulmonale complicaties > grade II (late RTOG gradering: pneumonitis entracheoesofageale fistels) gerapporteerd bij een BED > 180-210 Gy. Bij een ‘risk-adapted approach' meteen BED van 105 Gy is de toxiciteit minder (Lagerwaard 2008). Voor tumoren groter dan 3 cm is eenhogere dosis nodig om een optimale tumorcontrole te bereiken. Acute bijwerkingen zijn ook bij de ouderepatiënten (? 75 jaar) ongewoon. Late Radiation Therapy Oncology Group graad 3 of meer toxiciteit kwambij minder dan 10% van de NSCLC patiënts627.Over de keuze tussen chirurgie en SBRT bij operabele patiënten zijn geen gerandomiseerde gegevensbeschikbaar. Een retrospectiEve vergelijking van inoperable stadium I NSCLC-patiënten met een historischvergelijkbare patiëntengroep die met een wigexcisie waren behandeld liet vergelijkbare resultaten zien intermen van regionale en locoregionale recidieven en metastasen op afstand628. Andere recente studiesgeven dezelfde resultaten629, 630, 631. Tenslotte wordt in een tweetal recente editorials geconcludeerddat er momenteel nog geen argumenten zijn om op dit moment aan de keuze van chirurgie alseerstekeusbehandeling te tornen632, 633. Ook voor de keuze tussen beperkte chirurgie (wigresecties) enSBRT zijn nog onvoldoende data beschikbaar. Welke vorm van lokale behandeling het beste is zal detoekomst moeten uitwijzen.Om in aanmerking te komen voor SBRT dient de tumor aan een aantal voorwaarden te voldoen. De tumordient perifeer gelegen te zijn, en kleiner dan 5 cm groot. Er mag geen lymfeklier-metastasering zijn. Overde veiligheid van centraal gelegen tumoren zijn tegenstrijdige artikelen verschenen634, 635.Tabel: Literatuur over studies met 40 of meer patiënten over stereotactische radiotherapie tot 2008.Study N Schedule BED Medianfollow-up(months)Baumann et 138 30-48 Gyal. 643 in 2-4fractionsHaloyer et al 40 45 Gy in 3fractions60-120GyActuariallocalcontrol33 3-year,85%112 Gy 30 2-year85%Complications RemarksAtelectasis Multicentergrade >2, 2%; with variety ofPneumonitis dosegrade >2, 1%; schedulesRib fracture,4%Toxicitymoderate.Prospectivecase study06/09/2011 Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) 41