Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0)T3-tumoren; tumordoorgroei naar de pleura parietalis of de thoraxwandUit diverse onderzoeken blijkt dat in geval van doorgroei van de tumor door de pleura parietalis en ingroeiin de thoraxwand de chirurgische behandeling leidt tot een redelijke 5-jaarsoverleving. De getallenschommelen tussen 16% en 56% als de klieren niet zijn aangetast (N0) en de resectie compleet isgeweest.382, 383, 384, 385,386Controversieel is of tumor-‘spill' die optreedt bij een gescheiden resectie (longparenchym en thoraxwand),prognostisch van invloed is. De meeste auteurs benadrukken dat bij twijfel over extrapleurale uitbreidingvan de tumor er primair moet worden gekozen voor ‘en bloc' meenemen van de aangedanethoraxwand.387, 388, 389, 390, 391 Vermeende doorgroei met thoraxwandresectie veroorzaakt nauwelijksmeer postoperatieve morbiditeit, terwijl een gescheiden resectie van parenchym en thoraxwand bijwerkelijke doorgroei de prognose waarschijnlijk verslechtert.T4-tumoren; doorgroei tumor diafragma, pericard, mediastinumDoorgroei in het diafragma komt zelden voor: in een serie uit het Memorial Sloan Kettering Cancer Centerslechts bij 17 van de 1000 patiënten.392 De prognose is beperkt: de 5-jaarsoverleving is 20%. Resectie ‘enbloc' is betrekkelijk eenvoudig. Het diafragmadefect wordt primair gesloten of met behulp van eenmarlex-prothese.393, 394 Ook een resectie van een deel van het pericard is eenvoudig.395 Doorgroei doorhet mediastinum is altijd beschouwd als prognostisch slecht, omdat het percentage N2-aantasting hoogis.396 Evaluatie in een recent onderzoek toont een prognose die vergelijkbaar is met die van patiënten mettumoren met thoraxwandinvasie.397T4-tumorenDe prognose van patiënten met T4-tumoren is slecht en behandeling dient in overleg met een centrum teworden uitgevoerd. Een behandeling is chemoradiotherapie met een 5-jaarsoverleving van 9-14%.398Recentere literatuur over sequentiele chemoradiotherapie laten zien dat patiënten met een cT4N0M0 een2-jaarsoverleving hebben van 74%. Ter illustratie is tabel 5.2 overgenomen uit het supplement van Chestvan januari 2003.399 Ervaringen in een Nederlands ziekenhuis bevestigen dat zorgvuldige selectie vanbelang is omdat de postoperatieve ziekenhuissterfte (19,1%) hoog is.400 De meeste artikelen over dechirurgische behandeling van T4-tumoren betreffen carinaresecties. De series komen echter uit enkelegrote centra.401 402, 403 Algemeen is geaccepteerd dat de resultaten in ervaren handen goed is, maartegelijkertijd dat het om een grote ingreep gaat. Een carinaresectie wordt vrijwel uitsluitend aan derechterzijde uitgevoerd. Links kan de ingreep in twee tempi worden uitgevoerd. Doorgroei van de tumor inde grote vaten betekent niet altijd dat de tumor irresectabel is. Bij de 404resectie van het linkeratrium gaathet veelal om tumoruitbreiding langs de v. pulmonalis. Resectie van de v. cava superior is technisch goedmogelijk met een redelijke 5-jaarsoverleving.405, 406 De vena cava kan eenvoudig afgeklemd worden enreconstructie vindt plaats met een prothese of, indien een zijdelingse resectie verricht is, met primairereconstructie. Tijdens het afklemmen moet de arteriële druk op peil worden gehouden. Bij doorgroei in deaorta bestaat in de meeste series het grootste deel uit patiënten bij wie de doorgroei beperkt is tot deadventitia. Er vindt dan een subadventitiële resectie plaats. Bij doorgroei door de gehele wand istheoretisch resectie mogelijk met behulp van cardiopulmonale bypass.407 De Meester et al. beschrijven 12patiënten met wervelaantasting met een 5-jaarsoverleving van 42%.408 De laatste jaren is er in dit opzichtervaring opgedaan bij de chirurgische behandeling van sulcus superior-tumoren.409 Doorgroei van detumor in de oesophagus wordt algemeen als irresectabel beschouwd. Er bestaat geen literatuur die ditstandpunt onderbouwt. Algemeen aanvaard is dat een pleuritis carcinomatosa irresectabel is. Meertumoren in een kwab worden in de huidige 7e TNM-classificatie tot de T3-tumoren gerekend. Tijdens deingreep is het vaak niet mogelijk een onderscheid te maken tussen multipel voorkomende synchronelongtumoren en intrapulmonaire metastasen. In beide gevallen is de prognose na een complete resectiemet N0-status redelijk tot goed en gelden derhalve, voor de peroperatieve strategie, de principes zoalseerder beschreven voor afzonderlijke tumoren.410, In geval van atelectase of pneumonie van de gehelelong geldt dat er moet worden beoordeeld of een ‘sleeve'-resectie mogelijk is teneinde eenpneumonectomie te vermijden.Tabel 2 Resultaten resectie T4-NSCLCStructuur waar de Aantal Aantaltumor ingroeit onderzoeken patiëntenSterfte inziekenhuis (in%)Gemiddelde5-jaars-overleving (in%,uitersten)Elke 1 101 13 13 (0-23)Carina 8 327 18 26 (13-42)06/09/2011 Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) 29