stiinte med 3 2011.indd - Academia de Ştiinţe a Moldovei

158
Buletinul AŞM
REANIMARE ŞI ANESTEZIOLOGIE
TERAPIA IMUNOMODULATOARE
ÎN SEPSIS
_______________________________________
Victor Cojocaru 1 , prof., dr. hab. în med., şef.
catedră, şef departament
Doriana Cojocaru 2 , dr. în med., director clinică
Natalia Cernei 2 , medic-rezident anul I
1
Spitalul Clinic Republican
2
Institutul Oncologic
Terapia imunomodulatoare în sepsis este o nouă
direcţie în tratamentul intensiv al bolnavului septic
critic. Utilizarea acestor metode de modulare a statusului
imun în practica clinică, cu scopul salvării bolnavilor
septici critici, nu a avut acelaşi succes. În ultimii
ani, s-au descoperit noi factori (mediatorii) extrem
de importanţi în patogeneza proceselor inflamatorii
severe (sepsis, şoc septic, disfuncţii multiorganice),
care au creat speranţe de ameliorare a prognosticului
prin utilizarea noilor concepţii terapeutice (terapia
antiendotoxinică şi imunomodulatoare, utilizarea antimediatorilor),
prin progresele terapiei şocului septic
şi a sindromului de disfuncţie poliorganică. Totodată,
foarte multe probleme legate de aceste stări septice
grave rămân nerezolvate şi constituie o temă majoră,
de mare actualitate, care suscită un interes din ce în
ce mai mare, deoarece aceste patologii continuă să fie
cauza unui număr apreciabil de decese [1, 3, 14].
Modificările sistemice în cadrul procesului inflamator
sunt orientate spre intensificarea barierei focarului
primar, localizarea lui, cu regenerare ulterioară,
totală sau parţială. La modificările sistemice, de
adaptare în cadrul inflamaţiei se referă: febra; eliberarea
în circulaţie a neutrofilelor din depouri (măduva
osoasă); intensificarea leucocitopoiezei în măduva
osoasă; catabolismul de stres; hiperproducerea în ficat
a proteinelor de fază acută; declanşarea formelor
generalizate ale răspunsului imun. Astfel, inflamaţia
sistemică este un proces patologic polisindromal, cu
faze specifice, care se caracterizează printr-o reacţie
inflamatorie generalizată a endoteliocitelor, factorilor
plasmatici, elementelor celulare sangvine şi a ţesutului
conjunctiv, iar în fazele finale – prin dereglări
microcirculatorii în organe şi ţesuturi de importanţă
vitală [3, 4, 11, 14].
Carenţa imună contribuie la evoluţia procesului
infecţios (bacterian, fungic, viral) local, ulterior general,
cu dezvoltarea multiplelor sindroame pro-, antişi
mixt- inflamatorii, rezultanta finală fiind sepsisul.
E demonstrat faptul că imunodeficienţa secundară
(specifică) este factorul-cheie în dezvoltarea infecţiei
[9, 12, 15].
Generalizarea infecţiei (sepsisul) evoluează prin
participarea nemijlocită a sistemului imun, iar agentul
infecţios are doar rol de trigger în cascada dezvoltării
sepsisului. Răspunsul inflamator al organismului
devine discordant, în avalanşă si necontrolabil. Momentele-cheie
devin leziunile de sistem, provocate
de citokinele proinflamatorii şi cele antiinflamatorii
asupra endoteliului vascular, cu creşterea permeabilităţii
vasculare, activarea sistemului de coagulare şi a
apoptozei celulare, creşterea rapidă a migrării leucocitelor
în spaţiul interstiţial. Se deteriorează funcţiile
organo-tisulare, cu dezvoltarea insuficienţei poliorganice.
Altfel spus, sistemul imun este unul perfect în
recunoaşterea agenţilor non-self, în acelaşi timp fiind
absolut incompetent în alegerea nivelului de autorăspuns
la ei [2, 4, 10, 14].
Astăzi cunoştinţele acumulate la capitolul mecanismele
patofiziologice ale sepsisului permit medicului
oportunitatea includerii în terapia complexă a
reacţiei inflamatorii sistemice a preparatelor modulatoare
şi corectoare ale statusului imun. Terapia imunocorectoare
poate oferi o soluţie la următoarele probleme,
care reflectă etapele de dezvoltare a procesului
septic: neutralizarea factorilor-trigger ai infecţiei şi a
toxinelor acestora; modularea activităţii macrofagilor,
granulocitelor, limfocitelor, trombocitelor; modularea
sintezei şi excreţiei citokinelor pro- şi antiinflamatorii;
corecţia reacţiilor inflamatorii sistemice pentru
prevenţia insuficienţei poliorganice.
În sepsis sistemul imun se află într-o stare hiperactivă,
care corelează cu anergia agenţilor infecţioşi.
Se urmăreşte, astfel, o influenţă multidirecţională
şi maniabilă în evoluţia procesului septic şi în verigile
diverse ale imunităţii. Domeniile de aplicare a
terapiei imunomodulatoare sunt: imunitatea umorală,
imunitatea celulară, imunitatea nespecifică, reţeaua
citokinică şi sistemul de coagulare [3, 4, 6, 11].
Terapia imunomodulatoare poate fi aplicată prin
două metode: 1) metoda imunocorecţiei pasive, cu
utilizarea preparatelor îmbogăţite cu imunoglobuline
donatoare (intraglobin, pentaglobin, gabriglobin); 2)
metoda imunocorecţiei active, cu utilizarea preparatelor
citokinice recombinate (interferon, interleukina
2-roncoleikin). În ultimii ani, numărul de studii clinice
şi publicaţii dedicate imunocorecţiei în sepsis a
crescut impunător. Este cert faptul că imunocorecţia