stiinte med 3 2011.indd - Academia de Ştiinţe a Moldovei

Ştiinţe Medicale
vârstnic este adenomul toxic tiroidian (boala Plumer).
Încă o cauză frecventă este hipertiroidia indusă de
iod, frecvent după administrarea amiodaronei – antiaritmic
ce conţine iod. Hipertiroidia poate apărea, de
asemenea, după administrarea excesivă de T4 sau T3.
La vârstnic, această posibilităte trebuie luată în consideraţie
atunci când doza zilnică de tiroxină este peste
0,15 mg. Pacienţii care primesc această doză o perioadă
îndelungată pot dezvolta insidios hipertiroidie
atunci când trec de 60 de ani, ca urmare a încetinirii
metabolizării hormonilor tiroidieni din cauza vârstei.
Alte cauze rare de hipertiroidie la vârstnic sunt: tumori
hipofizare secretoare de TSH, secreţie ectopică
de TSH (tumori nehipofizare), carcinom folicular metastazic
cu hipersecreţie de hormon tiroidian. Hipertiroidie
tranzitorie poate apărea la pacienţii cu tiroidită
subacută (ca rezultat al creşterii eliberării de hormon
tiroidian în circulaţie în timpul fazei inflamatorii a
bolii), ca şi în timpul iradierii tiroidei.
Tabloul clinic al tireotoxicozei la vârstnici deseori
este lipsit de manifestări clasice caracteristice persoanelor
tinere; decurge mono- sau oligosimptomatic;
se asociază cu alte patologii. Dereglările de ritm,
în special fibrilaţia atrială, sunt mult mai frecvente,
comparativ cu tinerii (25-67% subiecţi de peste 60
de ani) [3]. La vârstnicii cu cardiopatie ischemică
se poate dezvolta infarctul miocardic. Insuficienţa
cardiacă poate fi unica manifestare a tireotoxicozei.
Tulburările de ritm sunt rezistente la tratamentul antiaritmic
clasic, dar sensibile la terapia cu antitiroidiene
de sinteză. Mulţi pacienţi acuză doar scădere
ponderală, fatigabilitate sau nervozitate, fiind absente
guşa, tahicardia, tremurul şi exoftalmia. Bolnavii pot
fi calmi sau chiar deprimaţi. Pot acuza constipaţie, nu
diaree. Tabloul clinic atipic deseori induce greşeli
de diagnostic. Se va ţine cont de prezenţa afecţiunilor
tiroidiene la rude; prezenţa guşei de mulţi ani; în
anamneză – paroxisme de fibrilaţie atrială; scădere
ponderală importantă; osteoporoză; insuficienţă cardiacă
fără cauză aparentă; administrarea medicamentelor
ce conţin iod. La vârstnici nivelul T4 majorat nu
este un criteriu de diagnostic sigur, deoarece la aceste
persoane T4 poate fi majorat şi în absenţa hipertirodiei,
determinată de bolile asociate. Uneori T4 în caz
de hipertiroidie nu depăşeşte limitele normale. Astfel,
cel mai sensibil test de laborator este nivelul de TSH
scăzut (sub 0,1 mUI/l). Diagnosticul de guşă difuză
toxică la vârstnici se confirmă atunci când TSH-ul
scăzut se asociază cu fT4, T4 sau T3 majorat.
Tratamentul tireotoxicozei la vârstnici corespunde
principiilor clasice de tratament al tireotoxicozei
la tineri. Dozele antitiroidienelor de sinteză vor fi mai
mici. Tratamentul radical de elecţie se consideră radioiodterapia
cu I 131, după obţinerea eutiroidiei cu
265
ATS, chiar şi la pacienţii cu guşă multinodulară toxică.
Tratamentul de durată cu ATS este indicat persoanelor
cu patologie gravă asociată (cu regim la pat) şi
atunci când, din motive sociale, nu este posibilă radioiodterapia.
La vârstnici leucopenia cu agranulocitoză
indusă de ATS este mai frecventă şi are prognostic
rezervat.
Recomandări privind tratamentul fibrilaţiei atriale
la pacienţii cu tireotoxicoză: se vor indica betaadrenoblocante
cu scop de control al FCC la pacienţii
cu fibrilaţie atrială şi cu tireotoxicoză, în lipsa contraindicaţiilor;
în cazul în care beta-adrenoblocantele
nu pot fi utilizate, se vor indica antagoniştii de calciu
(diltiazem sau verapamil), dacă nu sunt contraindicaţii;
la bolnavii cu fibrilaţie atrială şi cu tireotoxicoză
se vor utiliza anticoagulante indirecte (INR 2-3), cu
scop de profilaxie a tromboemboliilor, similar indicaţiilor
pentru ceilalţi pacienţi cu fibrilaţie atrială şi
cu factori de risc pentru AVC; la atingerea eutiroidiei,
recomandările pentru profilaxia antitrombotică rămân
aceleaşi ca şi la pacienţii fără hipertiroidie.
Concluzii. Frecvenţa afectării tiroidei, exprimată
prin prevalenţă este de 5%. Prevalenţa hipertiroidiei
este de 0,64%. Pluripatologia vârstnicului şi manifestările
atipice/mascate fac dificil diagnosticul unei
afecţiuni tiroidiene la vârstnic, fapt ce conduce la necesitatea
depistării pasiv-active a cazurilor, la abordarea
multidisciplinară a pacientului vârstnic.
Bibliografie selectivă
1. Доскина Е.В. Гипотиреоз у пожилых больных.
Москва, «Медицина», 1998.
2. Domocos A., Domocos D. Bolile tiroidei la varstnic.
Institutul Naţional de Gerontologie şi Geriatrie „Ana
Aslan”, Otopeni , 2004, p. 235.
3. Rosenthal M., Sanchez C. Thyroid Disease in the
Elderly. In: Lancet, 2008, 3, p. 154-159.
4. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз.
Руководство для врачей. ЗАО «РКИ Соверо пресс»,
2002.
5. Петунина Н.А., Трухина Л.В. Гипотиреоз. В:
Русский медицинский журнал, 2007, том 15, № 1, с.
1–4.
6. Tunbridge W.M.G., Evereg D.C. et al. The spectrum
of thyroid disease in the community: the Whickham Survey.
In: Clin. Endocrinol., 1977, p. 481-493.
7. Vanderpump M.P.J., Tunbridge W.M.G. et al. The
incidence of thyroid disorders in the community: a 20–year
follow–up of the Whickham Survey. In: Clin. Endocrinol.,
1995, 43, p. 55–68.
8. Фадеев В.В. Современные концепции
диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых. В:
Проблемы эндокринологии, 2004, № 2, с.1-7.
9. Куликова В.В. Дисфункции щитовидной железы
у пожилых. НГМА, Нижний Новгород, 2007, с. 12–48.