stiinte med 3 2011.indd - Academia de Ştiinţe a Moldovei

Ştiinţe Medicale
Tratamentul medicamentos al bolnavului vascular:
a. Terapia antiplachetară este tratamentul de
bază, aspirina fiind principalul reprezentant care poate
încetini evoluţia aterosclerozei şi poate preveni
evenimentele cardiovasculare. Bolnavul din chirurgia
vasculară îşi i-a aspirina până în ziua operaţiei inclusivb.
Anticoagularea sistemică: bolnavul vascu-
lar poate fi în tratament cronic cu dicumarină sau, în
situaţia unei ischemii acute, face terapie cu heparină
şi dextran (acesta îmbunătăţeşte fluxul la nivelul
microcirculaţiei). Terapia cu dicumarină sau heparină
impune un anumit protocol în cazul anesteziei regionale.
c. O mare parte din pacienţii vasculari sunt
diabetici, ¼ din ei fiind insulinodependenţi, iar ¾ –
noninsulinodependenţi. La diabeticii coronarieni un
dezechilibru glicemic poate fi generator de ischemie
miocardică intra- sau postoperatorie. Se respectă protocolul
obişnuit de trecere în ziua intervenţiei operatorii
pe insulină rapidă, până la reluarea alimentaţiei.
Indicaţia actuală de endarterectomie carotidiană
este: bolnavul simptomatic (cu accident vascular cerebral
tranzitor, cu deficit neurologic ischemic reversibil,
sau după un AVC de severitate medie în ultimele
şase luni), cu stenoze carotidiene ≥ 70%. S-a
constatat, de asemenea, că tratamentul cu aspirină şi
endarterectomia carotidiană la cei asimptomatici, cu
stenoze carotidiene ≥ 60%, reduce riscul accidentelor
vasculare, comparativ la tratamentul cu aspirină neasocit
cu endarterectomia carotidiană.
Este foarte importantă menţinerea sub control a
valorilor tensionale preoperatorii la un bolnav hipertensiv.
Un hipertensiv prost controlat va fi mai greu
de menţinut în echilibru în timpul anesteziei şi va face
mai frecvent hipo- sau hipertensiune postoperatorie.
Cunoscând tulburările de autoreglare a fluxului sangvin
cerebral la bolnavii cu HTA cronică, TA va trebui
scăzută gradat, iar normalizarea valorilor tensionale
nu este indicată, mai ales că reactivitatea vasculară
cerebrală este redusă la cei cu stenoze carotidiene
(abilitate redusă de dilatare a arteriolelor cerebrale,
ca răspuns la scăderea presiunii de perfuzie cerebrală)
[4].
Managementul intraoperator în chirurgia carotidei.
Monitorizarea intraoperatorie a integrităţii
neurologice se va face prin:
a) observarea fluxului retrograd la deschiderea
arterei carotide;
b) monitorizarea presiunii arteriale distal de
clampa carotidiană;
c) determinarea continuă a PO jugular;
2
d) electroencefalografie (ischemia se asociază
165
cu scăderea activităţii electrice înregistrate, iar când
este severă – cu linie izoelectrică);
e) Doppler transcranial (măsurarea velocităţii
medii a fluxului sangvin în artera cerebrală mijlocie)
[6].
Menţinerea intraoperatorie a integrităţii neurologice
se realizează prin evitarea hipotensiunii, a
hiperoxigenării, a hipo- sau hiperventilaţiei, a hiperglicemiei
şi prin utilizarea ca protector cerebral a barbituricelor,
a hipotermiei moderate şi a isoflurantului,
prin folosirea şuntului selectiv.
a. Menţinerea valorilor tensionale la nivelul
celor preoperatorii este foarte importantă, deoarece
vasele de sânge din teritoriul hipoperfuzat îşi pierd
autoreglarea, iar hipotensiunea accentuează hipoperfuzia.
Fenilefrina este medicamentul de elecţie pentru
menţinerea valorilor tensionale (folosirea ei în exces
creşte consumul miocardic de oxigen).
b. Hiperoxigenarea bolnavului produce
vasconstricţie cerebrală.
c. Hipercarbia dilată vasele din zonele normal
vascularizate, în timp ce vasele din zonele ischemice
sunt deja dilatate, favorizând furtul sangvin cerebral.
d. Hipocarbia (hiperventilaţia) produce
vasconstricţie cerebrală.
e. Hiperglicemia poate înrăutăţi agresiunea la
nivelul zonelor ischemice, prin creşterea acidului lactic
cerebral, rezultat din glicoza anaerobă. De accea,
administrarea de glucoză nu este recomandată intraoperator;
se utilizează soluţii saline şi dextranul (scade
viscozitatea sângelui şi ameliorează microcirculaţia).
f. Barbituricele pot oferi un oarecare grad de
protecţie cerebrală (în zonele ischemice necesarul
metabolic de oxigen să nu scadă sub 50%).
g. Hipotermia scade activitatea neuronală şi, re-
spectiv, necesarul de oxigen. Se pot practica răciri la
35°C.
h. Anestezicul volatil, cu cel mai mare potenţial
protector cerebral, prin scăderea metabolismului cerebral,
este isofluranul.
i. Ocluzia temporară a carotidei, prin clampare,
face ca necesarul de sânge în zona clampată să fie dependent
în intregime de circulaţia contralaterală, prin
poligonul lui Willis.
Folosirea unui şunt chirurgical ar rezolva problema
ischemiei prin clampare, dar utilizarea şuntului nu
este fără risc (afectează accesul chirurgului, poate mobiliza
material ateromatos, cu accident embolic consecutiv,
sau poate fi generator de embolism aerian).
Folosirea şuntului se face selectiv, acolo unde fluxul
sangvin prin poligonul lui Willis este insuficient. În
această situaţie, monitorizarea perfuziei cerebrale
este obligatorie. Timpul de lucru este esenţial: plasarea
şuntului în 1-4 minute, iar timpul total de ocluzie